Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) są powikłaniami, które mogą wystąpić po wszystkich zabiegach chirurgicznych wymagających znieczulenia lub sedacji [1]. Wpływają niekorzystnie na psychikę, wzmagają ból pooperacyjny, zaburzają normalne funkcjonowanie, stwarzając niekiedy potrzebę szczególnej opieki i troski ze strony personelu medycznego. Chociaż śmiertelność związana z PONV jest niewielka, stanowią one częstą przyczynę przedłużenia hospitalizacji lub konieczności ponownego przyjęcia do szpitala, podrażając koszty diagnostyki, leczenia i opieki. Częstość występowania PONV po operacjach ginekologicznych zależy od rodzaju wykonywanej operacji. Laparoskopia ginekologiczna diagnostyczna lub lecznicza obarczona jest dużą częstością PONV, które występują u 36-60% pacjentek [2]. Nowe leki stosowane w profilaktyce i leczeniu wymiotów, np. antagoniści receptorów serotoninowych, mimo że są niemal pozbawione działań ubocznych są nadal rzadko stosowane prawdopodobnie ze względu na ich wysoką cenę, natomiast inne leki posiadają wiele działań ubocznych ograniczających ich rutynowe zastosowanie.

We wcześniejszej pracy wykazaliśmy, że dehydrobenzperidol (DHBP) stosowany w profilaktyce PONV w ginekologicznych i chirurgicznych (cholecystektomie) operacjach laparoskopowych u kobiet jest podobnie skuteczny jak ondansetron [3]. Ondansetron zmniejszał w większym stopniu niż DHBP nudności w bezpośrednim okresie po operacji oraz wymioty w póżniejszym okresie, natomiast nie wpływał na zwiększenie liczby pacjentek wolnych od PONV.

Metoklopramid jest od ponad 30 lat rutynowo stosowany przez wielu lekarzy w zapobieganiu i leczeniu PONV [4]. Jest lekiem tanim, dającym rzadko w dawkach terapeutycznych niepożądane objawy uboczne. W profilaktyce PONV jest stosowany dożylnie, najczęściej w dawce 10 mg u dorosłych i 0,1-0,2 mg kg^-1 u dzieci [4,5]. W celu pełniejszego porównania skuteczności profilaktycznej DHBP i ondansetronu postanowiono ocenić skuteczność trzech najczęściej stosowanych leków: DHBP, ondansetronu i metoklopramidu w zapobieganiu PONV.

Do badań zakwalifikowano 126 pacjentek, planowanych do ginekologicznych operacji laparoskopowych (diagnostycznych i leczniczych). Dane demograficzne oraz średni czas znieczulenia pacjentek otrzymujących profilaktycznie ondansetron, droperidol, metoklopramid, lub nie otrzymujących tego leczenia (grupa kontrolna), nie różniły się istotnie statystycznie (tab. 1).

Do badań kwalifikowano wszystkie kolejne pacjentki (grupa ryzyka w/g ASA I-II), u których planowano wykonanie ginekologicznych operacji laparoskopowych w znieczuleniu ogólnym. Pacjentki były dobierane losowo do badanych grup. Stosowane kryteria doboru nie były znane osobom oceniającym intensywność PONV ani pacjentkom. Podczas operacji laparoskopowych stosowano znieczulenie złożone ogólne wziewne, standaryzowane dla wszystkich pacjentek biorących udział w badaniach. W dniu poprzedzającym operację oraz na godzinę przed znieczuleniem w premedykacji stosowano doustnie midazolam (7,5 mg).

W celu wprowadzenia do znieczulenia podawano tiopental (2-6 mg kg^-1) i fentanyl (0,1-0,2 mg 70 kg^-1) oraz 2 min przed intubacją tchawicy atrakurium (0,4 mg kg^-1). W czasie wprowadzenia nie stosowano czynnej wentylacji płuc przy użyciu maski twarzowej aby unikniąć przypadkowej insuflacji żołądka. Bezpośrednio po wprowadzeniu do znieczulenia i intubacji tchawicy do żołądka wprowadzano przez jamę ustną zgłębnik żołądkowy. Obecność jego w żołądku potwierdzano przez podanie 10 ml powietrza. Pacjentkom, u których oceniano skuteczność profilaktyki farmakologicznej, w czasie wprowadzenia do znieczulenia podawano w sposób losowy ondansetron (4 mg), droperidol (75 (g kg^-1) lub metoklopramid (0,4 mg kg-1). Grupę kontrolną stanowiły pacjentki nie otrzymujące żadnego z wyżej wymienionych leków. W czasie znieczulenia stosowano oddech kontrolowany (końcowo-wydechowe ciśnienia parcjalne CO₂ 35-45 mm Hg [4,67 – 6 kPa]) mieszaniną gazów N₂O:O₂ (2:1), stosując dodatkowo izofluran (0,25%-1,5%) dla uzyskania stabilności hemodynamicznej (ciśnienie tętnicze krwi i częstość tętna w zakresie 15% wartości wyjściowych). Jeżeli istniała konieczność, podawano kolejne dawki atrakurium i fentanylu. W czasie operacji w sposób rutynowy monitorowano układ oddechowy i krążenia. Pod koniec operacji i przed końcem znieczulenia odsysano zawartość żołądka przy użyciu ssaka elektrycznego z końcówką umożliwiającą regulację siły ssania oraz wydzielinę z okolicy gardła i jamy ustnej. Pod koniec znieczulenia czekano na spontaniczny powrót siły mięśniowej. Ekstubację tchawicy wykonywano po upływie co najmniej 30 min od ostatniej dawki atrakurium, nie stosując neostygminy. Tlenoterapia bierna po operacji była stosowana u większości chorych przez cewnik nosowy z przepływem 3-4 l min^-1 tlenu lub przez maskę tlenową. Analgezję pooperacyjną zapewniano podaniem w razie bólu 1g metamizolu dożylnie; jeśli postępowanie to było niewystarczające pacjentki otrzymywały domięśniowo 1 mg kg^-1 petydyny, zgodnie z przyjętym standardowym postępowaniem w naszym szpitalu.

Ocena intensywności i częstości PONV

Oceniano następujące parametry intensywności i częstości PONV:

1. Średnia intensywność nudności (VAS),

2. Częstość intensywnych nudności (VAS?30 mm),

3. Częstość epizodów wymiotów,

4. Liczba pacjentek wolnych od objawów PONV (nudności i wymiotów jednocześnie).

Intensywność nudności była oceniana przez same pacjentki przy użyciu skali wzrokowo-analogowej (VAS) od 0 do 100 mm; gdzie 0 – oznaczało brak nudności, 100 – nudności o największym nasileniu. Oceniano również częstość występowania intensywnych nudności (VAS?30mm) jako dodatkowy parametr do oceny intensywności nudności [6]. Stopień nasilenia wymiotów oceniano jako częstość występowania epizodów wymiotów w grupie pacjentek. Czwartym parametrem w ocenie intensywności PONV była łączna liczba pacjentek wolnych od objawów PONV (nudności i wymiotów jednocześnie).

Ocenę parametrów PONV prowadzono przez okres 24 godzin po operacji, ze względu na największą częstość występowania PONV w tym okresie [7,9,10]. Wyniki rejestrowano w 1, 6, 12 i 24 godzinie po operacji, kiedy zachodzą największe zmiany w częstości i intensywności PONV [8,11]. W badaniach rejestrowano dodatkowo czas trwania znieczulenia, dawkę fentanylu, wiek, masę ciała oraz dzień cyklu owulacyjnego (przyjmując jako dzień pierwszy datę wystąpienia menstruacji).

Analiza statystyczna

Ocena znamienności statystycznej różnic częstości intensywnych nudności (VAS?30mm), częstości epizodów wymiotów oraz liczby pacjentek wolnych od objawów PONV – była przeprowadzona przy pomocy dokładnego testu Fishera lub testu chi-kwadrat. Ocena znamienności statystycznej różnic w intensywności nudności (ocenianych skalą VAS) została przeprowadzona przy pomocy testu t-Studenta. Znamienność statystyczna we wszystkich testach została przyjęta przy poziomie istotności p = 0,05.

Średnia intensywność nudności u pacjentek w grupie kontrolnej była największa w 1 i 6 godzinie po operacji, ulegając wysoce istotnemu statystycznie (p<0,0001) zmniejszeniu w następnych okresach (ryc. 1). Niezależnie od stosowanej profilaktyki, średnia intensywność nudności we wszystkich grupach badanych w 1 i 6 godzinie po operacji, była znamiennie statystycznie mniejsza w porównaniu do grupy kontrolnej. W późniejszych okresach: w 12 i 24 godzinie, nie występowały różnice znamienne statystycznie w intensywności nudności, zarówno w stosunku do grupy kontrolnej jak i pomiędzy badanymi grupami.