Szczelina odbytu jest jedną z najczęściej występujących chorób proktologicznych. Dotyczy w znacznej części młodych pacjentów. Według piśmiennictwa nawet 80% pacjentów choruje przed osiągnięciem 35. roku życia (1). Częstość występowania jest podobna u obu płci, a szczelina poporodowa obecnie traktowana jest jako osobna jednostka chorobowa.

Odsetek nawrotów po leczeniu szacowany jest na 7-42% (2), co wciąż jest wartością niezadowalającą i skłania lekarzy do intensywnego poszukiwania skutecznych metod leczenia oraz modyfikacji już istniejących.

Wszystkie dostępne wytyczne oraz piśmiennictwo jako pierwszy etap leczenia szczeliny odbytu wskazują leczenie zachowawcze. Jest ono rekomendowane przede wszystkim w przypadku ostrej szczeliny odbytu, leczenia szczeliny u osób z obniżonym napięciem mięśni zwieraczy oraz w ciąży i po porodzie.

Do najczęściej stosowanych metod leczenia zachowawczego należą:

– nasiadówki (ciepła woda, rumianek, kora dębu),

– dieta bogatobłonnikowa, odpowiednie nawodnienie,

– leki zmiękczające masy kałowe,

– leki miejscowe:

• przeciwbólowe, znieczulające,

• przeciwzapalne,

• sterydowe,

• NO₂,

• blokery kanałów wapniowych,

• toksyna botulinowa.

Toksyna botulinowa jest metodą leczenia z pogranicza leczenia zachowawczego oraz zabiegowego. Może stanowić osobną procedurę lub część leczenia operacyjnego, zwykle sfinkterotomii lub wycięcia zespołu przewlekłej szczeliny odbytu.

Odrębnymi metodami należącymi do leczenia zachowawczego jest metoda biofeedbacku oraz fizykoterapia dna miednicy (ang. pelvic floor physical therapy – PFPT), a także metody neuromodulujące.

W każdym przypadku, gdy decydujemy się na próbę leczenia zachowawczego przewlekłej szczeliny odbytu, powinniśmy dokładnie zbadać pacjenta oraz wykonać dodatkową diagnostykę celem wykluczenia innych patologii. Nawet w przypadku, gdy pacjent miał wykonaną kolonoskopię, diagnostyka ta powinna być poszerzona o rektoskopię, aby ocenić dokładnie kanał odbytu. Według piśmiennictwa wskazane jest również wykonanie manometrii celem oceny napięcia mięśni zwieraczy, jednak jest to badanie dość rzadko wykonywane ze względu na słabą dostępność.

Inne metody leczenia powinny być stosowane w przypadku szczeliny ze wzmożonym napięciem mięśni zwieraczy lub prawidłowym, a inne w przypadku obniżonego napięcia. Wskazane jest również wykonanie ultrasonograficznego badania przezodbytowego (TRUS), zwłaszcza w przypadkach pacjentów z nawrotową szczeliną, wcześniej operowanych, celem wykluczenia powstałych uprzednio uszkodzeń zwieraczy. Niestety, w naszych warunkach, diagnostyka ta nie jest powszechnie dostępna.

Do najczęściej stosowanych metod leczenia zabiegowego należą:

• boczna wewnętrzna sfinkterotomia (ang. lateral internal anal sphincterotomy – LIAS),

• wycięcie szczeliny + sfinkterotomia tylna,

• sfinkterotomia + podanie dozwieraczowe toksyny botulinowej,

• plastyka odbytu płatem anodermalnym.

Metody te, w zależności od stanu miejscowego, są modyfikowane oraz łączone.

Metodą niewskazaną, a wręcz zabronioną, pozostaje dywulsja. Uznaje się, że w trakcie procedury dochodzi do niekontrolowanego i nieodwracalnego rozerwania włókien mięśni zwieraczy. Mimo to, z naszych obserwacji wynika, że jest to metoda nadal dość powszechnie wykonywana przez lekarzy.

Według badań z 2022 roku (3) w aż 96% przypadków przewlekłej szczeliny odbytu leczenie zaczynane jest obecnie od zwiększenia spożycia błonnika, środków ułatwiających wypróżnienia oraz maści stosowanych miejscowo. W aż 90% pierwszym wyborem, jeśli chodzi o leczenie miejscowe, jest diltiazem. Tylko około 22% pacjentów w trakcie leczenia stosowało również fizykoterapię mięśni dna miednicy. Dużą popularnością cieszy się stosowanie toksyny botulinowej – 54%, która stosowana jest w znieczuleniu ogólnym, podpajęczym lub też sedacji dożylnej. Najczęściej wybieraną metodą operacyjną jest wycięcie szczeliny połączone z boczną wewnętrzną sfinkterotomią. Aż w 51% spośród badanych przypadków wycięcie szczeliny połączone było z zastosowaniem toksyny botulinowej.

Pomimo iż w większości przypadków leczenie zachowawcze powinno być pierwszym wyborem, zdarzają się sytuacje, w których takie leczenie nie powinno być kontynuowane lub nawet podejmowane. Do takich sytuacji należą przede wszystkim:

• podejrzenie raka w tkankach formujących przewlekłą szczelinę odbytu,

• powstanie ropnia lub przetoki podśluzowej,

• duża komponenta fałdu anodermalnego, przerośnięta brodawka wartownicza.

Oczywistym jest, iż w przypadku podejrzenia raka konieczne jest szerokie wycięcie patologii do badania histopatologicznego, a następnie dalsze leczenie w zależności od wyniku.

Obecność przerośniętego fałdu anodermalnego oraz dużej brodawki wartowniczej jako zespołu przewlekłej szczeliny odbytu może znacząco wpływać na jakość życia pacjenta i być przyczyną dużego dyskomfortu. W takich przypadkach wskazane jest wycięcie całości patologii.

W Polsce dużym zaufaniem oraz zainteresowaniem lekarzy, a także pacjentów cieszy się stosowanie toksyny botulinowej jako metody leczenia zachowawczego. Zabieg taki powoduje przejściowe porażenie mięśnia zwieracza wewnętrznego, co stwarza warunki do gojenia rany w kanale odbytu. Jednak, według najnowszych doniesień (4), stosowanie toksyny botulinowej nie wykazuje istotnych statystycznie różnic pod względem efektu, w porównaniu z gliceryną (glicerolem) stosowaną miejscowo. Zwykle przy stosowaniu gliceryny bierze się pod uwagę jej właściwości nawilżające/natłuszczające. Pomimo że stosując toksynę botulinową w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu, zależy nam na jej działaniu porażającym mięśnie, dla obu środków nie wykazano istotnych różnic w efektach leczenia. Ponadto w przytoczonym artykule zebrano 17 randomizowanych badań, w których porównano efektywność leków stosowanych miejscowo. Dla diltiazemu wykazano przewagę w porównaniu z gliceryną, podobnie jak dla nifedypiny w porównaniu z lidokainą. Dla toksyny botulinowej nie wykazano istotnych statystycznie różnic w porównaniu z gliceryną lub diazotanem izosorbidu. Biorąc pod uwagę możliwe skutki niepożądane stosowania miejscowo toksyny botulinowej i brak pewnych dowodów wykazujących jej przewagę nad innymi stosowanymi miejscowo środkami, autorzy rekomendują dalsze badania celem oceny wskazań do jej stosowania.

W innym artykule (5) na podstawie 37 badań porównano skuteczność pozostałych środków stosowanych miejscowo. W 17 z nich wykazano znaczącą przewagę w efektywności leczenia przy użyciu triazotanu gliceryny w porównaniu z placebo. Z kolei 11 badań wykazało niewielką różnicę w efektach leczenia przy użyciu triazotanu gliceryny oraz diltiazemu. Zaskoczeniem jest natomiast, że nie wykazano znaczących różnic w stosowaniu diltiazemu a placebo. Potwierdzono natomiast, że triazotan gliceryny znacząco częściej powoduje bóle głowy w porównaniu z placebo lub diltiazemem. Autorzy we wnioskach artykułu przedstawiają wątpliwość co do zasadności stosowania miejscowego blokerów kanałów wapniowych, pomimo ich szerokiego zastosowania w leczeniu.