Na przestrzeni ostatnich lat ukazało się wiele doniesień dotyczących diagnostyki i leczenia inkontynencji. Nietrzymanie gazów i stolca jest ciężkim kalectwem i w zależności od nasilenia objawów i w różnym stopniu wyklucza pacjenta z życia społecznego. Nadal jest to choroba wstydliwa, stąd wszelkie oszacowania epidemiologiczne nie są precyzyjne i na pewno w dużym stopniu zaniżone. Inkontynencja częściej dotyka kobiet, co związane jest zarówno z budową anatomiczną zwieraczy różną u obu płci, jak też z przebytymi porodami. Niektóre dane epidemiologiczne podają, że aż około 9% dorosłych kobiet doświadcza epizodów nietrzymania stolca co najmniej raz w miesiącu. Szczególnie narażone są kobiety po urazach porodowych zwieraczy (poród kleszczowy, vacum) (1).

Według niektórych doniesień nietrzymanie gazów i stolca dotyczy od 2 do nawet 21% populacji ludzi dorosłych (2, 3). Inkontynencja występuje częściej w populacji ludzi w wieku podeszłym, co może być skutkiem demencji, obniżenia mięśni dna miednicy, włóknienia zwieraczy oraz zmian w kręgosłupie lędźwiowym. Interesującą pracę dotyczącą grupy dorosłych pacjentów, którzy zgłaszali brudzenie bielizny, przedstawili Bouchoucha i wsp. (4). Celem pracy było poszukiwanie psychologicznej i klinicznej korelacji u pacjentów z objawem brudzenia bielizny. Autorzy pracy zwrócili uwagę, że zarówno pacjenci, jak i lekarze dolegliwości związane z brudzeniem bielizny często mylą z objawami nietrzymania stolca. Do badania włączono 1454 kolejnych pacjentów ambulatoryjnych (71% kobiet). Wypełnili kwestionariusz oparty na III Kryteriach Rzymskich oraz kwestionariusze psychologiczne dotyczące występowania depresji i lęku oraz skale Likerta oceniające występowanie zaparć, biegunek, wzdęć i bólów brzucha. Objaw brudzenia bielizny zgłosiło 123 pacjentów (8,5%). Pacjenci z brudzeniem bielizny zgłaszali częstsze występowanie objawów jelita drażliwego, takich jak biegunka, a także zaparcie czynnościowe i zespół dźwigacza odbytu. Nie znaleziono związku z oceną psychologiczną. W badanej grupie pacjentów objawy brudzenia bielizny wiązały się głównie z zespołem jelita drażliwego i biegunką czynnościową.

Żeby zrozumieć przyczyny występowania inkontynencji, należy uświadomić sobie wieloczynnikowy mechanizm trzymania stolca.

Podstawowe elementy mające wpływ na kontynencję to:

1. Układ mięśni zwieraczy – najważniejszym mięśniem mającym wpływ na kontynencję jest mięsień łonowo-odbytniczy „obejmujący” z tyłu odbytnicę w kształcie litery U i działający dynamicznie w trakcie defekacji. Uszkodzenie ramion mięśnia łonowo-odbytniczego powoduje całkowity brak ruchomości odbytnicy i bezwiedny wypływ stolca. Pozostałe dwa mięśnie zwieracze to poprzecznie prążkowany, zależny od naszej woli mięsień zwieracz zewnętrzny, składający się z 3 części: podskórnej, powierzchownej i głębokiej, oraz cienki gładkokomórkowy, niezależny od naszej woli mięsień zwieracz wewnętrzny. Mięsień zwieracz zewnętrzny jest odpowiedzialny za mechanizm trzymania stolca stałego, zaś mięsień zwieracz wewnętrzny za trzymanie stolca płynnego i gazów. Należy podkreślić, że nawet duże uszkodzenia mięśni zwieraczy mogą być kompensowane przez silnie działający mięsień łonowo-odbytniczy, zaś działanie mięśnia łonowo-odbytniczego jest niezastąpione. W praktyce obserwuje się pacjentki w kilkanaście lat po porodzie, w którym nastąpiło uszkodzenie zwieracza zewnętrznego, a objawy inkontynencji zaczynają się po menopauzie, kiedy kompensacyjne działanie mięśnia łonowo-odbytniczego ulega znacznemu osłabieniu.

2. Podatność ścian odbytnicy – ta cecha związana jest bezpośrednio z działaniem receptorów czuciowych zlokalizowanych w ścianie odbytnicy. Zmniejszenie podatności ściany odbytnicy jest związane z wiekiem i np. u ludzi w podeszłym wieku bezwiedne oddawanie stolca często związane jest właśnie ze zmniejszoną podatnością ściany odbytnicy.

3. Unerwienie czuciowe, głównie parasympatyczne (L2-L4) – nerwem zawiadującym czucie krocza, działanie mięśni zwieraczy odbytu i cewki moczowej jest nerw sromowy i wszelkie uszkodzenia tego nerwu na każdym poziomie jego przebiegu mogą skutkować objawami inkontynencji stolca, gazów, również moczu, bez towarzyszącego uszkodzenia struktur mięśniowych.

Większość pacjentów, a także niektórzy lekarze utożsamiają przyczynę nietrzymania stolca z urazem zwieraczy odbytu (ryc. 1). Jak wspomniano powyżej, przedstawiając patofizjologię inkontynencji, jest to tylko jedna z przyczyn tej choroby.

Inne przyczyny to:

• poród siłami natury bez urazu zwieraczy, ale z całkowitym lub częściowym uszkodzeniem nerwu sromowego,

• choroby centralnego i obwodowego układu nerwowego (nowotworowe, urazy rdzenia kręgowego, choroby neurologiczne),

• choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego),

• przewlekłe biegunki,

• powikłania po operacjach koloproktologicznych (po niskiej przedniej resekcji odbytnicy, po rektopeksji),

• choroby ogólnoustrojowe, np. cukrzyca, nadczynność tarczycy, otyłość,

• zespół jelita drażliwego,

• choroby psychiczne, depresja,

• podeszły wiek, demencja.

Najprostszą i chyba najczęściej stosowaną klasyfikacją jest podział na inkontynencję mechaniczną, związaną z urazem zwieraczy, neurogenną (związaną z uszkodzeniem nerwów) i mieszaną, biorącą pod uwagę oba powyższe czynniki.

Pojawiły się też ciekawe próby innych klasyfikacji, biorące pod uwagę objawy współistniejące, a także czynnik etiologiczny.

W pracy Cauleya i wsp. (5) autorzy w swojej klasyfikacji wzięli pod uwagę zaparcia i podzielili pacjentów na tych, którzy zgłaszali izolowaną inkontynencję, oraz tych, u których inkontynencji towarzyszyły zaparcia. Cauley i wsp. (5) przebadali grupę 946 pacjentów z nietrzymaniem stolca. U 656 (69,3%) zaobserwowano współistniejące zaparcia. Pacjentki z nietrzymaniem stolca z zaparciami rzadziej zgłaszały przebytą ciążę (89,2 vs 91,4%) lub poród powikłany. U pacjentek z nietrzymaniem stolca z towarzyszącymi zaparciami częściej występowało współistniejące wypadanie narządów miednicy mniejszej, nietrzymanie moczu oraz wyższe parametry ciśnienia na manometrii. Często występowało wgłobienie w defekografii. Wyniki jakości życia spadały wraz ze wzrostem nasilenia zaparć. Autorzy pracy dochodzą do ciekawej konkluzji, uważając, że pacjenci z nietrzymaniem stolca i współistniejącymi zaparciami reprezentują odmienny fenotyp chorobowy, odmienne wyniki badań klinicznych i fizjologicznych odbytu oraz zgłaszają ogólnie gorszą jakość życia. Leczenie tych pacjentów wymaga starannej oceny i skoordynowanego leczenia zaburzeń współistniejących.

Innym stosowanym przez niektórych autorów podziałem biorącym pod uwagę kliniczne objawy jest podział na trzy typy (6):

1. typ I – inkontynencja bierna (ang. passive incontinence): bezwiedne popuszczanie kału wskazuje najczęściej na chorobę neurologiczną, zaburzenia odruchów odbytowo-odbytniczych lub dysfunkcję zwieracza wewnętrznego,

2. typ II – niemożność utrzymania stolca przy parciu (ang. urge incontinence): niemożność zatrzymania stolca pomimo aktywnych prób przy zachowaniu czucia wskazuje na dysfunkcję (uszkodzenie) zwieracza lub odbytnicy,