*Arkadiusz Kowalczyk1, 2, Bogdan Ciszek1, 3
Współczesne spojrzenie na anatomię mięśni zwieraczy odbytu i struktur towarzyszących
A contemporary perspective on the anatomy of anal sphincter muscles and related structures
1Department of Descriptive and Clinical Anatomy, Centre for Biostructure Research, Medical University of Warsaw
2Pediatric Surgery and Urology Ward with Burn Unit, Jan Bogdanowicz Children’s Hospital in Warsaw
3Department of Neurosurgery, Jan Bogdanowicz Children’s Hospital in Warsaw
Streszczenie
Nietrzymanie stolca wynika często z uszkodzenia aparatu zwieraczowego odbytu. W przypadku jego uszkodzenia istnieje możliwość jego chirurgicznej rekonstrukcji. Aby taki zabieg miał jak największe szanse powodzenia, należy jak najlepiej odtworzyć warunki anatomiczne. Mięśnie, które wchodzą w skład wspomnianego aparatu zwieraczowego, to: mięsień dźwigacz odbytu, zwieracz wewnętrzny odbytu oraz zwieracz zewnętrzny odbytu. Dla prawidłowego funkcjonowania tych mięśni niezbędne są też inne struktury, takie jak środek krocza czy więzadło odbytowo-guziczne. Klasycznie anatomia mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu wyróżnia jego trzy części ułożone jedna nad drugą, koncentrycznie wokół kanału odbytu. Model ten obowiązuje od blisko 100 lat i pomimo opublikowanych w tym czasie nowych doniesień o odmiennej strukturze zwieracza zewnętrznego odbytu wciąż jest powtarzany w publikacjach i podręcznikach medycznych.
W niniejszym artykule podsumowujemy, co nowego nauka odkryła w kontekście anatomii aparatu zwieraczowego i jakie może mieć to znaczenie dla rozwoju wiedzy o zaopatrywaniu uszkodzeń okolicy kanału odbytu.
Summary
Faecal incontinence is often a consequence of an injury to the anal sphincter apparatus. If this is the case, surgical reconstruction may be performed. For such a procedure to have the greatest chance of success, the anatomical conditions should be reproduced as best as possible. The levator ani muscle, the internal anal sphincter and the external anal sphincter are muscles that make up the sphincter apparatus. However, other structures, including the perineal body and the anococcygeal ligament, are also of key importance for the proper functioning of these muscles. The classical anatomy of the external anal sphincter muscle distinguishes its three parts arranged one above the other, concentrically around the anal canal. This model has been in use for nearly 100 years, and despite new reports published at that time that indicate a different structure of the external anal sphincter, it still appears in publications and medical textbooks.
In this paper, we summarise what new science has discovered in the context of the anatomy of the sphincter apparatus and what this may mean for the development of knowledge about the management of anal canal pathologies.
![](img/bannery/wcierka2.png)
Wstęp
Nietrzymanie stolca pozostaje od lat upośledzającą, trudną w leczeniu chorobą. Ogółem częstość nietrzymania stolca szacuje się na 2-7% dorosłej populacji (1), jednak dane te mogą być znacząco niedoszacowane ze względu na to, że chorzy często wstydzą się tej dolegliwości i nie zgłaszają się do lekarza. Jednym z czynników mogących doprowadzić do rozwoju nietrzymania stolca jest uszkodzenie aparatu zwieraczowego odbytu. Najczęściej obserwuje się to w populacji żeńskiej, po porodzie drogami natury, a ryzyko rośnie w przypadku zastosowania instrumentarium położniczego (np. kleszczy) (2). Stwierdzenie, że warunkiem dobrej chirurgicznej rekonstrukcji zwieraczy odbytu jest dobra znajomość anatomii, może wydawać się trywialne, lecz złożoność anatomii tej okolicy potrafi zaskoczyć nawet doświadczonych klinicystów i anatomów.
Klasyczne ujęcie
Klasycznie wyróżniamy dwa zwieracze odbytu: mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu (łac. sphincter ani internus, ang. internal anal sphincter – IAS) oraz mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu (łac. sphincter ani externus, ang. external anal sphincter – EAS). IAS stanowi zgrubienie warstwy okrężnej błony mięśniowej odbytnicy na poziomie kanału odbytu, jego wysokość wynosi około 30 mm, zaś grubość około 3 mm (3-5). Jako składowa mięśniówki przewodu pokarmowego złożony jest on z komórek mięśniowych gładkich, a jego czynność pozostaje pod kontrolą układu autonomicznego i jest niezależna od naszej woli. EAS z kolei jest mięśniem szkieletowym złożonym z włókien poprzecznie prążkowanych. Unerwiony jest somatycznie, głównie przez gałęzie ruchowe nerwu sromowego (znane jako nerwy odbytnicze dolne), docierające do mięśnia przez dół kulszowo-odbytowy. Jego czynność jest zależna od naszej woli, pozostaje on jednak w pewnym stałym tonusie, nawet jeśli aktywnie go nie kurczymy. Jego dokładna morfologia jest znacznie bardziej złożona, co zostanie poruszone w dalszej części artykułu. Pomiędzy oboma zwieraczami wyróżnia się ponadto warstwę podłużną, składającą się głównie z mięśni warstwy podłużnej błony mięśniowej odbytnicy. Niektórzy autorzy nadają jej nazwę wspólnej warstwy mięśniowej podłużnej (ang. conjoint longitudinal muscle layer – CLML) lub wspólnego ścięgna (ang. conjoint tendon) ze względu na to, że otrzymuje ona dodatkowe włókna od mięśnia dźwigacza odbytu (3, 6, 7). Badania wskazują jednak na to, że składa się głównie z komórek mięśniowych gładkich, dlatego należy ją traktować jako przedłużenie mięśniówki odbytnicy. Różni się znacząco od zwieraczy kierunkiem przebiegu włókien (włókna biegną pionowo zamiast okrężnie), stąd wyraźnie odgranicza się od nich, co z łatwością widać podczas preparowania. Część jej włókien kończy się w obrębie obu zwieraczy, część zaś zakotwicza się w skórze okolicy odbytu, tworząc wspólnie z EAS tzw. mięsień marszczący skórę odbytu (łac. musculus corrugator cutis ani). Niektórzy autorzy oprócz wspólnej warstwy mięśniowej wyróżniają też w tej okolicy tzw. przestrzeń międzyzwieraczową (ang. intersphincteric space), która ma zawierać niewielką ilość tłuszczu i tkanki łącznej, choć większość opracowań nie wyróżnia takiego pojęcia lub utożsamia je z CLML.
Anatomia mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu, choć badana od czasów antycznych, wciąż kryje w sobie wiele tajemnic. EAS opisywany był już przez Galena, po raz pierwszy zaś został zobrazowany przez Wesaliusza w słynnym „De Humani Corporis Fabrica” (8). Początkowo traktowany był jako mięsień jednorodny. Santorini jako pierwszy w 1715 roku opisał jego trzy części: podskórną, powierzchowną i głęboką, zaś dopiero w 1897 roku Holl umieścił ten schemat w podręczniku anatomicznym, choć on też jako pierwszy dostrzegł pewne niejasności w związku EAS z mięśniem dźwigaczem odbytu. Co ciekawe pierwsze edycje „Anatomii” Graya przedstawiały EAS jako niepodzielony. Współczesne prace zazwyczaj cytują artykuł Milligana i Morgana z 1934 roku, przypisując im autorstwo tego modelu EAS, choć w rzeczywistości był to artykuł poświęcony wyłącznie aspektom klinicznym, nie wnosił on żadnych nowych danych anatomicznych (9-11).
We współczesnych podręcznikach anatomicznych znaleźć można opis anatomii EAS, taki jak zaproponowany przez Santoriniego, a potwierdzony przez Milligana i Morgana: mięsień ten dzieli się na trzy części: podskórną, powierzchowną i głęboką, położone jedna nad drugą, obejmujące swoimi włóknami światło kanału odbytu (12). Część podskórna, najbardziej powierzchowna, nie ma przyczepu do kośćca, jej przyczepy znajdują się wyłącznie w tkance podskórnej, do przodu i do tyłu od odbytu w linii pośrodkowej. Nieco głębiej położona część powierzchowna stanowi główny masyw mięśnia, ona również ma swoje punkty przyczepu do przodu i do tyłu od odbytu, odpowiednio w obrębie środka ścięgnistego krocza oraz w więzadle odbytowo-guzicznym, pośrednio przyczepiając się tą drogą do kości guzicznej. Trzecia, najgłębsza część EAS, czyli tzw. część głęboka, ma układ włókien wybitnie okrężny i podobnie jak część powierzchowna, nie ma przyczepu do układu kostnego – jej dokładne miejsca przyczepów nie są jednak podane.
Na rycinie 1 przedstawiono preparat Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej CB WUM. Widoczna warstwowa anatomia ściany kanału odbytu na przekroju (trzymana w pęsecie): najbliżej światła odbytnicy wypełnionego masami kałowymi widoczne okrężne włókna IAS, następnie pionowo biegnące włókna CLML, zaś najbardziej zewnętrznie okrężne włókna EAS, w których wyróżnić można trzy warstwy: podskórną (Sc-EAS), powierzchowną (Su-EAS) i głęboką (P-EAS).
![](/img/ryciny/nowmed/2023/20230305_.jpg)
Ryc. 1. Preparat anatomiczny okolicy odbytu, przekrój poprzeczny przez ścianę odbytnicy z otaczającymi mięśniami. Opis w tekście. Materiał Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej CB WUM
Omawiając anatomię EAS, należy również przywołać garść struktur, które są anatomicznie lub czynnościowo ściśle z tym mięśniem związane. Należą do nich wspomniane już wcześniej: mięsień dźwigacz odbytu, środek ścięgnisty krocza oraz więzadło odbytowo-guziczne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
Wstęp
Nietrzymanie stolca pozostaje od lat upośledzającą, trudną w leczeniu chorobą. Ogółem częstość nietrzymania stolca szacuje się na 2-7% dorosłej populacji (1), jednak dane te mogą być znacząco niedoszacowane ze względu na to, że chorzy często wstydzą się tej dolegliwości i nie zgłaszają się do lekarza. Jednym z czynników mogących doprowadzić do rozwoju nietrzymania stolca jest uszkodzenie aparatu zwieraczowego odbytu. Najczęściej obserwuje się to w populacji żeńskiej, po porodzie drogami natury, a ryzyko rośnie w przypadku zastosowania instrumentarium położniczego (np. kleszczy) (2). Stwierdzenie, że warunkiem dobrej chirurgicznej rekonstrukcji zwieraczy odbytu jest dobra znajomość anatomii, może wydawać się trywialne, lecz złożoność anatomii tej okolicy potrafi zaskoczyć nawet doświadczonych klinicystów i anatomów.
Klasyczne ujęcie
Klasycznie wyróżniamy dwa zwieracze odbytu: mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu (łac. sphincter ani internus, ang. internal anal sphincter – IAS) oraz mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu (łac. sphincter ani externus, ang. external anal sphincter – EAS). IAS stanowi zgrubienie warstwy okrężnej błony mięśniowej odbytnicy na poziomie kanału odbytu, jego wysokość wynosi około 30 mm, zaś grubość około 3 mm (3-5). Jako składowa mięśniówki przewodu pokarmowego złożony jest on z komórek mięśniowych gładkich, a jego czynność pozostaje pod kontrolą układu autonomicznego i jest niezależna od naszej woli. EAS z kolei jest mięśniem szkieletowym złożonym z włókien poprzecznie prążkowanych. Unerwiony jest somatycznie, głównie przez gałęzie ruchowe nerwu sromowego (znane jako nerwy odbytnicze dolne), docierające do mięśnia przez dół kulszowo-odbytowy. Jego czynność jest zależna od naszej woli, pozostaje on jednak w pewnym stałym tonusie, nawet jeśli aktywnie go nie kurczymy. Jego dokładna morfologia jest znacznie bardziej złożona, co zostanie poruszone w dalszej części artykułu. Pomiędzy oboma zwieraczami wyróżnia się ponadto warstwę podłużną, składającą się głównie z mięśni warstwy podłużnej błony mięśniowej odbytnicy. Niektórzy autorzy nadają jej nazwę wspólnej warstwy mięśniowej podłużnej (ang. conjoint longitudinal muscle layer – CLML) lub wspólnego ścięgna (ang. conjoint tendon) ze względu na to, że otrzymuje ona dodatkowe włókna od mięśnia dźwigacza odbytu (3, 6, 7). Badania wskazują jednak na to, że składa się głównie z komórek mięśniowych gładkich, dlatego należy ją traktować jako przedłużenie mięśniówki odbytnicy. Różni się znacząco od zwieraczy kierunkiem przebiegu włókien (włókna biegną pionowo zamiast okrężnie), stąd wyraźnie odgranicza się od nich, co z łatwością widać podczas preparowania. Część jej włókien kończy się w obrębie obu zwieraczy, część zaś zakotwicza się w skórze okolicy odbytu, tworząc wspólnie z EAS tzw. mięsień marszczący skórę odbytu (łac. musculus corrugator cutis ani). Niektórzy autorzy oprócz wspólnej warstwy mięśniowej wyróżniają też w tej okolicy tzw. przestrzeń międzyzwieraczową (ang. intersphincteric space), która ma zawierać niewielką ilość tłuszczu i tkanki łącznej, choć większość opracowań nie wyróżnia takiego pojęcia lub utożsamia je z CLML.
Anatomia mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu, choć badana od czasów antycznych, wciąż kryje w sobie wiele tajemnic. EAS opisywany był już przez Galena, po raz pierwszy zaś został zobrazowany przez Wesaliusza w słynnym „De Humani Corporis Fabrica” (8). Początkowo traktowany był jako mięsień jednorodny. Santorini jako pierwszy w 1715 roku opisał jego trzy części: podskórną, powierzchowną i głęboką, zaś dopiero w 1897 roku Holl umieścił ten schemat w podręczniku anatomicznym, choć on też jako pierwszy dostrzegł pewne niejasności w związku EAS z mięśniem dźwigaczem odbytu. Co ciekawe pierwsze edycje „Anatomii” Graya przedstawiały EAS jako niepodzielony. Współczesne prace zazwyczaj cytują artykuł Milligana i Morgana z 1934 roku, przypisując im autorstwo tego modelu EAS, choć w rzeczywistości był to artykuł poświęcony wyłącznie aspektom klinicznym, nie wnosił on żadnych nowych danych anatomicznych (9-11).
We współczesnych podręcznikach anatomicznych znaleźć można opis anatomii EAS, taki jak zaproponowany przez Santoriniego, a potwierdzony przez Milligana i Morgana: mięsień ten dzieli się na trzy części: podskórną, powierzchowną i głęboką, położone jedna nad drugą, obejmujące swoimi włóknami światło kanału odbytu (12). Część podskórna, najbardziej powierzchowna, nie ma przyczepu do kośćca, jej przyczepy znajdują się wyłącznie w tkance podskórnej, do przodu i do tyłu od odbytu w linii pośrodkowej. Nieco głębiej położona część powierzchowna stanowi główny masyw mięśnia, ona również ma swoje punkty przyczepu do przodu i do tyłu od odbytu, odpowiednio w obrębie środka ścięgnistego krocza oraz w więzadle odbytowo-guzicznym, pośrednio przyczepiając się tą drogą do kości guzicznej. Trzecia, najgłębsza część EAS, czyli tzw. część głęboka, ma układ włókien wybitnie okrężny i podobnie jak część powierzchowna, nie ma przyczepu do układu kostnego – jej dokładne miejsca przyczepów nie są jednak podane.
Na rycinie 1 przedstawiono preparat Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej CB WUM. Widoczna warstwowa anatomia ściany kanału odbytu na przekroju (trzymana w pęsecie): najbliżej światła odbytnicy wypełnionego masami kałowymi widoczne okrężne włókna IAS, następnie pionowo biegnące włókna CLML, zaś najbardziej zewnętrznie okrężne włókna EAS, w których wyróżnić można trzy warstwy: podskórną (Sc-EAS), powierzchowną (Su-EAS) i głęboką (P-EAS).
![](/img/ryciny/nowmed/2023/20230305_.jpg)
Ryc. 1. Preparat anatomiczny okolicy odbytu, przekrój poprzeczny przez ścianę odbytnicy z otaczającymi mięśniami. Opis w tekście. Materiał Zakładu Anatomii Prawidłowej i Klinicznej CB WUM
Omawiając anatomię EAS, należy również przywołać garść struktur, które są anatomicznie lub czynnościowo ściśle z tym mięśniem związane. Należą do nich wspomniane już wcześniej: mięsień dźwigacz odbytu, środek ścięgnisty krocza oraz więzadło odbytowo-guziczne.
Mięsień dźwigacz odbytu (łac. musculus levator ani) jest dużym, parzystym mięśniem stanowiącym główną, większą część przepony miednicy. Tradycyjnie wyróżnia się w nim dwie części: mięsień biodrowo-guziczny oraz mięsień łonowo-guziczny, z których tę drugą można dalej podzielić na następne trzy: mięsień łonowo-guziczny właściwy, mięsień łonowo-odbytniczy oraz mięsień dźwigacz stercza albo pochwy (12). „Terminologia Anatomica 2” podaje nieco inny podział: według tego opracowania mięsień dźwigacz odbytu można od razu podzielić na pięć części: m. biodrowo-guziczny, m. łonowo-guziczny, m. łonowo-odbytowy, m. łonowo-kroczowy oraz zależnie od płci m. łonowo-sterczowy albo łonowo-pochwowy (13). Tu mięsień łonowo-odbytowy i łonowo-odbytniczy traktowane są jak synonimy, lecz według innych opracowań mięśnie te stanowią dwie różne struktury (14). Choć cały mięsień dźwigacz odbytu jest istotny dla prawidłowego funkcjonowania dna miednicy, z punktu widzenia utrzymania stolca najistotniejszy jest mięsień łonowo-odbytniczy (ang. puborectalis muscle – PRM), który wytwarza długą pętlę, przyczepiając się do tylnych powierzchni kości łonowych, następnie biegnąc obustronnie ku tyłowi i obejmując okrężnie kanał odbytu. Wytwarza on więc otwartą do przodu pętlę, która podczas skurczu pociąga kanał odbytu do przodu, załamując jego światło, w ten sposób go domykając. Włókna PRM biegną wokół kanału odbytu, obejmując go na całym obwodzie, zatem oprócz zaginania również go zaciskają.
Ryciny 2 i 3 przedstawiają schematycznie anatomię mięśnia dźwigacza odbytu z widoku odpowiednio od dołu i od góry.
![](/img/ryciny/nowmed/2023/20230306_.jpg)
Ryc. 2. Anatomia mięśnia dźwigacza odbytu – widok od dołu. 1 – m. biodrowo-guziczny, 2 – m. łonowo-odbytniczy, 3 – m. łonowo-kroczowy, 4 – m. zwieracz zewnętrzny odbytu, 5 – m. łonowo-odbytowy. W modyfikacji własnej na podstawie: (15)
![](/img/ryciny/nowmed/2023/20230307_.jpg)
Ryc. 3. Anatomia mięśnia dźwigacza odbytu – widok od góry. 1 – m. łonowo-pochwowy, 2 – m. łonowo-odbytniczy, 3 – m. łonowo-guziczny, 4 – m. biodrowo-guziczny. W modyfikacji własnej na podstawie: (15)
Środek ścięgnisty krocza (łac. centrum tendineum perinei), a w zasadzie zgodnie z „Terminologia Anatomica 2” ciało krocza (łac. corpus perineale, ang. perineal body) stanowi centralny punkt dna miednicy (13). Tradycyjnie definiowany jest jako silny szew łącznotkankowy, łączący w sobie włókna końcowe licznych mięśni tej okolicy: mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu, poprzecznego powierzchownego krocza, opuszkowo-gąbczastego czy w końcu też dźwigacza odbytu. Włókna te stanowią silny węzeł łącznotkankowy zapewniający stabilność struktur dna miednicy. Skurcz mięśni przyczepiających się do środka ścięgnistego krocza unosi dno miednicy ku górze, co jest istotnym elementem mechanizmów mikcji, defekacji i ejakulacji. Więzadło odbytowo-guziczne z kolei stanowi w tradycyjnym rozumowaniu ścięgniste pasmo łącznotkankowe łączące przeciwstronne włókna mięśnia dźwigacza odbytu (12).
Kontrowersje i nowe spojrzenie
Wydawać się może, że na temat anatomii EAS wszystko zostało już powiedziane, lecz okazuje się, że wciąż istnieją pewne nieścisłości, których badaczom nie udało się dotąd wyjaśnić, pomimo iż o części z nich dowiedzieć się można z literatury mającej przeszło 50 lat. Przede wszystkim niejasne pozostają miejsca przyczepów poszczególnych części EAS oraz przebieg ich włókien i relacja względem światła kanału odbytu. Istnieją też wątpliwości na temat związku EAS z innymi mięśniami dna miednicy, m.in. mięśniem dźwigaczem odbytu czy mięśniem opuszkowo-gąbczastym. Najnowsza literatura przedstawia też w nieco innym świetle struktury, takie jak środek ścięgnisty krocza czy więzadło odbytowo-guziczne.
W tym miejscu należy wspomnieć o pracach Shafika i Bogduka, rzucających nowe spojrzenie na układ włókien poszczególnych warstw EAS (9, 16). Shafik zwrócił uwagę na jeden niezwykle istotny szczegół związany z anatomią tego mięśnia – zazwyczaj on i jego części przedstawiane są jako koncentryczne, ułożone na sobie struktury typu „pączka z dziurką” (ang. doughnut), podczas gdy żaden inny mięsień poprzecznie prążkowany w ludzkim ciele nie prezentuje tego typu morfologii. Wszystkie mięśnie, również typowo okrężne, jak mięsień okrężny oka czy mięsień okrężny ust, mają zawsze początkowy i końcowy punkt przyczepu, czasem tworząc pętle, czasem dwa pasma oplatające otwór jak dwuwypukła soczewka. O ile współczesne podręczniki z reguły uwzględniają ten fakt, podając punkty przyczepu poszczególnych części EAS, nadal opisują ich działanie jako koncentryczna siła zwężająca kanał odbytu, co według Shafika nie jest zgodne z prawdą. Opisuje on anatomię poszczególnych części EAS jako pętli zakotwiczonych naprzemiennie do przodu (dla części podskórnej i głębokiej) i do tyłu (dla części powierzchownej) od odbytu. W ten sposób, podczas skurczu mięśnia dochodzi raczej do załamania (ang. kinking) kanału odbytu niż do jego zwężenia, co zapewnia lepsze jego domknięcie.
Shafik zwraca też uwagę na ścisły związek części głębokiej EAS z mięśniem dźwigaczem odbytu, konkretnie z mięśniem łonowo-odbytniczym. Powszechnie wiadomy jest udział PRM w utrzymaniu stolca. Wiele prac, w tym ww., podkreślają jednak, że włókna obu tych mięśni się ze sobą splatają do tego stopnia, że w zasadzie są od siebie nieodróżnialne. Niektóre prace wprost podają w wątpliwość istnienie części głębokiej EAS, twierdząc, że są to tak naprawdę włókna PRM (17). Warto też w tym miejscu zwrócić uwagę na pewną różnicę w anatomii EAS pomiędzy płcią męską i żeńską – u kobiet do przodu i obustronnie bocznie od odbytu jest on znacząco mniejszy (wytwarza krótszy kanał), nie ma jednak istotnej różnicy ku tyłowi od odbytu (4). Być może ma to związek z różnicami w morfologii EAS i PRM u kobiet i u mężczyzn, lecz nie jest to jednoznacznie opisane.
Zifan i wsp. wykonując badanie traktografii rezonansu magnetycznego, badając przebieg włókien mięśni dna miednicy, dostrzegli, że część włókien EAS tak naprawdę nie kończy się w ciele krocza, tylko biegną do przodu i do boku jako przeciwstronne mięśnie opuszkowo-gąbczaste i poprzeczne powierzchowne krocza (18). Do podobnego wniosku doszedł też Shafik, wykonując badanie na preparatach anatomicznych, w którym wyróżnił trzy warstwy ciała krocza – powierzchowną, w której przebiegają włókna EAS, przechodząc w przeciwstronny mięsień opuszkowo-gąbczasty, środkową, w której łączą się włókna przeciwstronnych mięśni poprzecznych powierzchownych krocza, oraz głęboką, w której łączą się włókna obustronnych mięśni poprzecznych głębokich krocza (19). W związku z tym ciało krocza nie powinno być traktowane jako punkt przyczepu końcowego, raczej jako punkt tranzytowy na kształt ścięgna pośredniego w mięśniach dwubrzuścowych czy też smug ścięgnistych w mięśniu prostym brzucha. Znaczenie tego zjawiska nie zostało jeszcze poznane.
Więzadło odbytowo-guziczne również okazuje się nie być tak oczywistą strukturą anatomiczną. Japońscy autorzy po przeanalizowaniu jego budowy stwierdzili, że składa się ono z dwóch warstw – brzusznej, która jest szersza, położona głębiej i składa się z luźno ułożonych włókien, oraz grzbietowej – cienkiej, bardziej powierzchownej i składającej się z gęsto upakowanych włókien (20). Obie warstwy zbiegają się w okolicy wierzchołka kości krzyżowej, rozchodzą natomiast w okolicy odbytu. Warstwa brzuszna będąca przedłużeniem powięzi przedkrzyżowej przyłącza się do CLML, zaś warstwa grzbietowa mająca komunikację z okostną kości guzicznej łączy się z EAS. W strukturze więzadła odbytowo-guzicznego zidentyfikowano też gęstą sieć cienkich naczyń krwionośnych, mogącą być źródłem krwawienia w przypadku przecięcia więzadła, a także włókna mięśniowe gładkie. Pomiędzy warstwami więzadła znajduje się luźna tkanka łączna, co może potencjalnie wprowadzić w błąd chirurga preparującego w tej okolicy i doprowadzić do nieprawidłowego rozpoznania przestrzeni. Co ciekawe, brzeg mięśnia dźwigacza odbytu zdaje się przebiegać równolegle w pobliżu więzadła, lecz się z nim nie łączy.
Rycina 4 podsumowuje w schematyczny sposób to, co wiemy o zwieraczu zewnętrznym odbytu w świetle przedstawionej nowej literatury. Najniżej położona jest warstwa podskórna (Sc-EAS), łącząca się ze skórą krocza do przodu od odbytu, tworząc pętlę obejmującą kanał odbytu od tyłu. Wyżej znajduje się warstwa powierzchowna (Su-EAS), mająca kształt soczewkowaty, łącząc się do tyłu z grzbietową warstwą więzadła odbytowo-guzicznego (D-Ac), zaś do przodu przechodząc tranzytem przez ciało krocza (jasna gwiazdka), tworząc następnie włókna mięśnia opuszkowo-gąbczastego (BS) i poprzecznego powierzchownego krocza (TPS). Warstwa głęboka (P-EAS), o niewiadomym punkcie początkowym zlokalizowanym prawdopodobnie do przodu od kanału odbytu, tworzy pętlę obejmującą kanał od tyłu, zaś jej włókna mieszają się z włóknami mięśnia łonowo-odbytniczego (PR). Mięsień ten biegnie daleko do przodu w stronę kości łonowych, lecz w okolicy kanału odbytu wytwarza też włókna przedobytnicze (czarna gwiazdka). Więzadło odbytowo-guziczne tworzy dwie warstwy, wcześniej wspomnianą grzbietową, łączącą się prawdopodobnie wyłącznie z częścią powierzchowną EAS, oraz warstwę brzuszną (V-Ac), która łączy się z włóknami wspólnej podłużnej warstwy mięśniowej (na rycinie widoczna jako ściana odbytnicy). Obie warstwy więzadła zbiegają się ze sobą ku tyłowi i dochodzą do szczytu kości guzicznej (Co).
![](/img/ryciny/nowmed/2023/20230308_.jpg)
Ryc. 4. Schematyczne przedstawienie omawianych struktur mięśniowo-włóknistych okolicy odbytu. Opis w tekście. Materiał własny
Podsumowanie
Anatomia dna miednicy jest trudnym zagadnieniem, nie tylko z punktu widzenia dydaktyki, ale też klinicznie i naukowo. Wiele lat poświęcono na badanie struktury mięśnia zwieracza zewnętrznego, jednak wciąż pewne aspekty jego anatomii pozostają niewyjaśnione, a stare, zdezaktualizowane dogmaty wciąż bywają powtarzane w podręcznikach. Wyżej wymienione badania rzucające nowe światło na anatomię EAS stanowią też obszerne pole do dalszych badań mogących rozwiać chociaż część niejasności. Z klinicznego punktu widzenia dokładne poznanie i zrozumienie anatomii EAS może doprowadzić do rozwoju nowych, lepszych technik rekonstrukcyjnych w przypadku urazów aparatu zwieraczowego i leczenia nietrzymania stolca.