*Katarzyna Brzeń1, Iwona Szymiec1, Iwona Kołodziej2, Magdalena Kępisty2
Ekstrakcje zębów wrodzonych i noworodkowych – postępowanie i powikłania w aspekcie odrębności układu krzepnięcia u noworodków
Extractions of congenital and natal teeth – management and complications in terms of the differences of the coagulation system in newborns
1Poradnia Stomatologii Dziecięcej, Uniwersytecka Klinika Stomatologiczna w Krakowie
2Zakład Stomatologii Dziecięcej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Kierownik Poradni i Zakładu: dr hab. n. med. Anna Jurczak
Streszczenie
Przedwczesne ząbkowanie dotyczy 1:4000-1:2000 dzieci, a jego etiologia nie jest znana. Występowanie zębów wrodzonych często wiąże się z koniecznością wykonania ekstrakcji w warunkach niedojrzałego układu krzepnięcia oraz potencjalnych niezdiagnozowanych skaz krwotocznych. Celem artykułu jest przedstawienie wskazań do zabiegu ekstrakcji zębów wrodzonych i noworodkowych oraz procesu diagnostyczno-terapeutycznego na przykładzie przypadków własnych. Podkreślono ponadto znaczenie wywiadu przeprowadzonego z rodzicami pacjenta, jako niezbędnego do bezpiecznej ekstrakcji na tak wczesnym etapie życia dziecka. Rozważono także hipotetyczne możliwości wystąpienia powikłań związanych z krwawieniem, biorąc pod uwagę odrębności układu krzepnięcia u noworodków.
Opis przypadków 4 pacjentów z zębami wrodzonymi, przyjętych w latach 2021-2022 w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w Krakowie, u których wykonano ekstrakcję. W artykule omówiono sposób postępowania klinicznego, bazując na kwestionariuszu wywiadu z rodzicami oraz badaniu podmiotowym, z uwzględnieniem sytuacji mogących stanowić problem terapeutyczny.
Bezwzględnym wskazaniem do ekstrakcji zębów wrodzonych są zęby przedmleczne, które stanowią mniej niż 10% w grupie zębów przedwcześnie wyrzniętych i zazwyczaj towarzyszą zespołom genetycznym. Względne wskazania do ekstrakcji takich zębów istnieją w przypadku utrudnionego karmienia, niebezpiecznie wzmożonej ruchomości zębów lub występowania owrzodzeń Riga-Fedego. Postępowanie z zębami wrodzonymi powinno być poprzedzone szczegółowym wywiadem (noworodkowym, matczynym i rodzinnym), z uwzględnieniem m.in. suplementacji witaminy K u noworodka po porodzie w celu wykluczenia ewentualnej choroby krwotocznej noworodków. Przedłużone krwawienie poekstrakcyjne może być pierwszym sygnałem występowania u dziecka wrodzonych lub nabytych skaz krwotocznych. Ekstrakcje zębów wrodzonych są obarczone niskim ryzykiem krwawień i innych komplikacji. Dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe minimalizuje powikłania związane z ryzykiem krwotoku.
Summary
Premature teething affects 1:4000-1:2000 children and its etiology is unknown. The presence of congenital teeth requires extraction under the conditions of an immature coagulation system and potentially undiagnosed bleeding disorders. The aim of the article is to present indications for the extraction of congenital teeth and diagnostic-therapeutic pathways based on the example of own cases. Moreover, the importance of an interview with the patient’s parents as necessary for safe extraction at such an early stage of the child’s life was emphasized. The hypothetical possibility of bleeding complications was also considered, taking into account the specificity of the coagulation system in newborns.
Case study of 4 patients with congenital teeth, admitted in 2021-2022 at the University Dental Clinic in Krakow, who underwent extraction. The article discusses the method of clinical management, based on a parental interview questionnaire and a clinical examination, taking into account hypothetical situations that may constitute a therapeutic problem.
An absolute indication for the extraction of congenital teeth are pre-deciduous teeth, which constitute less than 10% of prematurely erupted teeth and usually accompany genetic syndromes. Extraction should be considered in the presence of difficulty in feeding, dangerously increased tooth mobility, or the presence of Riga-Fede ulcerations. In other circumstances conservative methods are sufficient. Management of congenital teeth should be preceded by a detailed history (neonatal, maternal and family history), taking into account e.g. supplementation of vitamin K in the newborn after delivery to exclude possible hemorrhagic disease. Prolonged post-extraction bleeding may be the first sign of a congenital or acquired bleeding disorder in a child. Extractions of congenital teeth carry a low risk of bleeding and other complications. A thorough medical history and physical examination minimize complications associated with the risk of haemorrhage.
Wstęp
Pierwsza wizyta dziecka u dentysty jest zalecana około 12. miesiąca życia. Noworodki zgłaszają się do stomatologa najczęściej w przypadku stwierdzenia przez pediatrę lub rodziców nieprawidłowości w jamie ustnej. Głównymi problemami są wady wrodzone jamy ustnej, guzki Bohna, perły szkliwne i inne zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, krótkie wędzidełko języka utrudniające ssanie oraz zęby wrodzone (obecne przy urodzeniu) lub noworodkowe (wyrzynające się do miesiąca po porodzie).
Przedwczesne ząbkowanie dotyczy 1:4000-1:2000 dzieci (1). Większość doniesień wskazuje na częstsze występowanie zębów wrodzonych u dziewczynek (2). Etiologia przedwczesnego ząbkowania nie jest znana. Bierze się pod uwagę predyspozycje rodzinne, jak również przebyte stany gorączkowe i infekcje u matki w czasie ciąży oraz zaburzenia hormonalne podczas ciąży, takie jak: nadczynność tarczycy i przysadki mózgowej, niedobory witamin, niedożywienie oraz płytkie położenie zawiązków zębów czy zwiększoną aktywność osteoblastów w rejonie zawiązka zęba związaną z remodelowaniem kości. Częstsze występowanie zębów wrodzonych zaobserwowano również u dzieci matek przyjmujących preparaty żelaza, z zatruciem w trakcie ciąży polichlorowanymi bifenylami, a także u dzieci z jedno- (2,02%) i obustronnym (10,6%) rozszczepem wargi i podniebienia (2-4).
Występowanie zębów wrodzonych może wiązać się z koniecznością wykonania ekstrakcji, które w warunkach niedojrzałego układu krzepnięcia oraz potencjalnych niezdiagnozowanych skaz krwotocznych bywają obarczone ryzykiem powikłań. Układ krzepnięcia u noworodków różni się w porównaniu z osobami dorosłymi. Na przykładzie badań laboratoryjnych wartości referencyjne APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, czas kaolinowo-kefalinowy) dla noworodków donoszonych, niemowląt i dorosłych wykazują znaczne różnice związane z fizjologicznymi niedoborami czynników IX, X, XI, XII wśród najmłodszych pacjentów. U wcześniaków różnice te są jeszcze większe (5). Celem artykułu jest przedstawienie wskazań do zabiegu ekstrakcji zębów wrodzonych oraz procesu diagnostyczno-terapeutycznego na przykładzie przypadków własnych. Podkreślono ponadto znaczenie wywiadu zebranego z rodzicami pacjenta, jako niezbędnego do wykonania bezpiecznej ekstrakcji na tak wczesnym etapie życia oraz rozważono hipotetyczne możliwości wystąpienia powikłań związanych z krwawieniem, biorąc pod uwagę odrębności układu krzepnięcia u noworodków.
Opis przypadków
W latach 2021-2022 do Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie zgłosiło się wraz z rodzicami czworo dzieci (2 chłopców i 2 dziewczynki), u których stwierdzono obecność zębów wrodzonych. W większości były to mleczne siekacze przyśrodkowe żuchwy, a tylko u jednego pacjenta zaobserwowano wystąpienie zęba przedmlecznego w szczęce.
W artykule omówiono sposób postępowania klinicznego, bazując na kwestionariuszu wywiadu z rodzicem dziecka oraz badaniu klinicznym z uwzględnieniem hipotetycznych sytuacji mogących stanowić problem terapeutyczny.
Wywiad składał się z trzech części: wywiadu noworodkowego, matczynego i rodzinnego. W pierwszej części skupiono się na rodzaju i czasie porodu oraz wielkości noworodka (długość i masa urodzeniowa), a także sposobie karmienia. Sprawdzano również, czy podana była witamina K (domięśniowo lub doustnie) oraz czy występowały krwawienia u noworodka np. po pobraniu krwi, szczepieniu. Druga część dotyczyła chorób matki (np. zapalenie miedniczek nerkowych, stany gorączkowe) (6), zaburzeń hormonalnych i leków przyjmowanych w ciąży. W ostatniej części pytano o pochodzenie etniczne rodziców, ich stopień pokrewieństwa i wiek oraz o występowanie w rodzinie przedwczesnego ząbkowania lub zaburzeń krzepnięcia.
Przypadek 1
Pacjent w wieku 6 tygodni zgłosił się do Poradni Stomatologii Dziecięcej z obecnymi zębami wrodzonymi 71 i 81 (informacje uzyskano od matki dziecka). W badaniu klinicznym stwierdzono rozchwianie zęba 81, zagrażające aspiracją ze względu na jego słabe połączenie z wałem dziąsłowym, oraz stabilny ząb 71 (ryc. 1). W znieczuleniu powierzchniowym 10% Lidocainą usunięto ząb 81 i wyłyżeczkowano zębodół po ekstrakcji.
Ryc. 1. Zęby wrodzone 71 i 81 u 6-tygodniowego chłopca
Z wywiadu noworodkowego wynikało, że poród odbył się w 38. tygodniu ciąży przez cięcie cesarskie, dziecko ważyło 3845 g. W pierwszej dobie życia podana została domięśniowo witamina K w dawce 1 mg. Dziecko było karmione naturalnie i dokarmiane mlekiem modyfikowanym. U matki w trakcie ciąży wystąpiły ataki kolki nerkowej i infekcje układu moczowego, leczone amoksycyliną, amoksycyliną z kwasem klawulanowym, cefuroksymem i ampicyliną. Dane z wywiadu nie wskazywały na występowanie w rodzinie zębów wrodzonych i zaburzeń krzepnięcia.
Podczas wizyty kontrolnej po 1 miesiącu stwierdzono całkowicie wygojone dziąsło okolicy 81 oraz stabilny ząb 71 (ryc. 2).
Ryc. 2. Wizyta kontrolna miesiąc po ekstrakcji zębów wrodzonych
Przypadek 2
Ośmiodniowa pacjentka zgłosiła się na konsultację dotyczącą zębów wrodzonych 71 i 81 o znacznym stopniu rozchwiania. Matka sygnalizowała problemy w karmieniu naturalnym, zęby noworodka uszkadzały brodawkę sutkową, dziecko ssało niechętnie. Ze względu na wspomniane problemy oraz ryzyko aspiracji lub połknięcia zębów zakwalifikowano je do ekstrakcji (ryc. 3). W znieczuleniu powierzchniowym 10% Lidocainą usunięto zęby 71 i 81 i wyłyżeczkowano zębodół (ryc. 4).
Ryc. 3. Zęby wrodzone 71 i 81 u 8-dniowej dziewczynki
Ryc. 4. Usunięte zęby wrodzone 71 i 81, brak wykształconych korzeni
Z wywiadu noworodkowego wynikało, że poród odbył się w 40. tygodniu ciąży siłami natury. Waga noworodka wynosiła 3400 g, a długość ciała 57 cm. W pierwszej dobie życia podana została domięśniowo witamina K w dawce 1 mg. W wywiadzie stwierdzono już w pierwszej dobie życia dziecka zakażenie układu moczowego, które było leczone ampicyliną. Dziecku podano również amikacynę i nystatynę. Dziecko było karmione naturalnie i dokarmiane butelką mlekiem modyfikowanym. Z wywiadu określającego stan matki wynika, że w ciąży wystąpiło zbyt szybkie obkurczanie szyjki macicy (leczone luteiną) oraz stwierdzone zostało nosicielstwo GBS (paciorkowce z grupy B ), ze względu na które podczas porodu podano matce 2 g ampicyliny. Wywiad rodzinny nie ujawnił występowania zębów wrodzonych ani zaburzeń krzepnięcia.
Wizyta kontrolna została wyznaczona po 6 miesiącach i stwierdzono, że u dziewczynki nie wyrznęły się jeszcze kolejne zęby. W badaniu wyczuwalne były twarde zgrubienie i niewielka nadżerka w miejscu po usuniętym zębie 71 (ryc. 5). Zdjęcie RTG punktowe okolicy siekaczy przyśrodkowych żuchwy uwidoczniło formujący się korzeń zęba 71, rozwijający się prawdopodobnie z pozostawionych komórek pochewki Hertwiga oraz zawiązki zębów 31 i 41 (ryc. 6).
Ryc. 5. Wizyta kontrolna 6 miesięcy po ekstrakcji
Ryc. 6. RTG punktowe – widoczny wykształcony korzeń zęba 71 oraz zawiązki zębów stałych 31 i 41
Przypadek 3
Trzytygodniowy chłopiec zgłosił się do poradni z powodu obecności wrodzonego zęba odpowiadającego 51. Ząb wykazywał znaczną ruchomość (ryc. 7). W znieczuleniu powierzchniowym 10% Lidocainą usunięto ząb 51, wyłyżeczkowano zębodół po ekstrakcji.
Ryc. 7. Ząb wrodzony 51 u 3-tygodniowego chłopca
Z wywiadu noworodkowego wynikało, że poród odbył się w 38. tygodniu ciąży drogą cięcia cesarskiego. Waga noworodka 2250 g, długość ciała 56 cm. W pierwszej dobie życia podana została witamina K, ale w książeczce zdrowia dziecka nie zamieszczono informacji na temat dawki i postaci jej podania. Noworodek był karmiony sztucznie.
W czasie ciąży u matki wystąpiła anemia (leczona żelazem), podejrzewano zakrzepicę żylną i w związku z tym zastosowano kwas acetylosalicylowy w dziennej dawce 75 mg. Ponadto stwierdzono także u ciężarnej infekcję SARS-CoV-2.
Wywiad rodzinny nie wskazywał na występowanie zębów wrodzonych i zaburzeń krzepnięcia.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Siwik P, Janas A, Sokołowska D: Przypadek zęba wrodzonego u 6-dniowego chłopca. TPS 2013; 10: 54-56.
2. Owczarek K, Mielnik-Błaszczak M: Zęby wrodzone i noworodkowe – przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatol 2011; 16(2): 63-67.
3. Olczak-Kowalczyk D, Boguszewska-Gutenbaum H, Janicha J, Turska-Szybka A: Wybrane zagadnienia związane z wyrzynaniem zębów mlecznych. Nowa Stomatol 2011; 2: 73-76.
4. Goliński A, Jędrzejecka I, Misalska E et al.: Ocena wpływu leków przyjmowanych przez matkę w okresie ciąży na termin pierwszego ząbkowania u dzieci. Mag Stomatol 1993; 2: 30-33.
5. Klukowska A: Odrębność układu krzepnięcia u dzieci. Standardy medyczne 2007; 9(supl. 28): 5-10.
6. Słotwińska-Pawlaczyk A, Żytecka E, Latusek K et al.: Zęby wrodzone i noworodkowe – obserwacje. TPS 2018; 6: 78-81.
7. Daszkowska M, Habrat P, Szczepańska J: Zęby wrodzone i noworodkowe – opis pięciu przypadków. Nowa Stomatol 2017; 22(1): 23-29.
8. King NM, Lee AM: Prematurely erupted teeth in newborn infants. J Pediatr 1989; 114(5): 807-809.
9. Szpiringer-Nodzak M, Janicha J: Morfologia zębów wrodzonych i noworodkowych. Prz Stomatol Wieku Rozwoj 1995; 3/4: 3-8.
10. Szpiringer-Nodzak M, Janicha J: Przedwczesne ząbkowanie u dzieci. Mag Stomatol 1992; 2(1): 19-21.
11. Czerwionka-Szaflarska M, Czech-Kowalska J, Borszewska-Kornacka MK et al.: Zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K. Standardy Medyczne/Pediatria 2016; 13: 26-37.
12. Kenet G, Chan AKC, Soucie JM, Kulkarni R: Bleeding disorders in neonates. Haemophilia 2010; 16(suppl. 5): 168-174.
13. Łaguna P: Zaburzenia krzepnięcia u noworodków. Przegląd sesji XXIX Kongresu Światowego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię, Buenos Aires (Argentyna) 10-14 lipca 2010 roku – sprawozdanie. Journal of Transfusion Medicine 2010; 3(4): 172-174.
14. Bojdo A, Łaguna P, Pohorecka M, Witwicki J: Kiedy stosowanie preparatów osocza w leczeniu zaburzeń krzepnięcia u noworodka jest skuteczne? Nowa Pediatria 2015; 3: 114-119.
