Zapalenia górnych dróg oddechowych są jednym z najczęstszych powodów wizyt pacjentów w gabinecie lekarza rodzinnego. Skłaniają nas do zastanowienia się, któremu pacjentowi wypisać antybiotyk, a którego leczyć objawowo? Jak uniknąć, groźnych dla życie i zdrowia pacjenta, powikłań? Którzy pacjenci wymagają pilnej konsultacji specjalistycznej? Czy za często spotykanymi objawami nie kryje się „poważna choroba”? Na odpowiedź mamy zaledwie kilka minut.

Zapalenia górnych dróg oddechowych są klasyfikowane w oparciu o anatomiczną lokalizację dominujących objawów: zapalenie nosogardła (rhinopharyngitis), zapalenie zatok przynosowych (sinusitis), zapalenie migadałków podniebiennych (tonsillitis), zapalenie gardła (pharyngitis), zapalenie ucha środkowego (otitis media).

Nieżyt nosa – zapalenie błony śluzowej wyścielającej jamę nosową z towarzyszącymi objawami takimi jak wyciek wydzieliny, uczucie zatkania nosa, kichanie, świąd nosa, czasem spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła.

Ze względu na etiologię wyróżniamy:

1. alergiczny nieżyt nosa (sezonowy, całoroczny, zawodowy);

2. niealergiczny nieżyt nosa:

a) infekcyjny (ostry i przewlekły),

b) niealergiczny nieżyt nosa z eozynofilią,

c) naczynioruchowy nieżyt nosa,

d) hormonalny nieżyt nosa (w niedoczynności tarczycy, w ciąży, wywołany przez doustne środki antykoncepcyjne),

e) nieżyt nosa związany z przyjmowaniem leków,

f) zanikowy nieżyt nosa,

g) zespół dyskinezji rzęsek,

h) odruchowy nieżyt nosa (wywołany przez czynniki chemiczne, pokarmowe, emocjonalne).

- natężenie, czas trwania objawów,

- czynniki wyzwalające,

- sezonowość objawów,

- występowanie objawów ogólnoustrojowych – gorączki oraz innych chorób np. atopowego zapalenia skóry, astmy, zapalenia spojówek, urazów,

- czynniki środowiskowe – dom (dywany, zasłony, pleśń na ścianie, rośliny, zwierzęta domowe), praca, uczęszczanie do żłobka, przedszkola, liczebność rodziny,

- spożywane pokarmy w przypadku niemowląt i małych dzieci,

- aktualnie przyjmowane leki, także te nie związane bezpośrednio z tą chorobą zaordynowane przez innego lekarza,

- skuteczność dotychczas stosowanych środków,

- wywiad rodzinny z uwzględnieniem chorób alergicznych.

- bladość twarzy z towarzyszącymi „cieniami” pod oczami, „salut alergiczny”(poprzeczna bruzda na nosie) – nieżyt alergiczny,

- wilgotne oczy, zaczerwienienie spojówek, fałdy poniżej brzegu dolnej powieki – nieżyt alergiczny,

- zewnętrzne zniekształcenia nosa, polipy nosa (połyskujące, ruchome, nieprzezroczyste, niebolesne przy dotknięciu, nie ulegają zmniejszeniu po zastosowaniu miejscowo środków obkurczających), skrzywienie przegrody nosa, perforacja przegrody nosa,

- rodzaj i konsystencja wydzieliny w jamie nosowej, obecność strupów (zanikowy nieżyt nosa, choroby układowe), krwawienia z nosa,

- zabarwienie śluzówki jamy nosowej (w nieżycie alergicznym bladoróżowe do sinawego, w ostrych infekcjach i nadużywaniu leków objawowych zaczerwieniona),

- uszy – objawy wysięku w uchu środkowym pod postacią poziomu płynu, pęcherzyków powietrza (dysfunkcja trąbki słuchowej) lub cechy zapalenia ucha środkowego (powikłanie nieżytu nosa bakteryjnego lub wirusowego),

- jama ustna – przodozgryz górny, wysokie, łukowate podniebienie związane z długotrwałym oddychaniem przez usta,

- gardło – przerost migdałków podniebiennych, nieruchomy języczek przy fonacji (przerost migdałka gardłowego), spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła,

- powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych szyi i okolicy podżuchwowej,

- powiększenie gruczołu tarczowego,

- osłuchiwanie klatki piersiowej – świsty,

- skóra – suchość, wyprysk;

Infekcyjny nieżyt nosa w większości wypadków jest wywołany przez wirusy (rynowirusy, wirusy paragrypy, grypy i adenowirusy) oraz bakterie (Str. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, paciorkowce B-hemolizujace gr A).

Wirusowy nieżyt nosa ustępuje samoistnie w ciągu 7-10 dni. Charakteryzuje się występowaniem początkowo wodnistej wydzieliny z nosa, uczuciem zatkania nosa, kichaniem, gorączką, w trakcie trwania choroby wydzielina przybiera wygląd bardziej mętny „ropny” z powodu zwiększonej zawartości leukocytów i złuszczonych nabłonków. „Ropny” charakter wydzieliny nie może być więc podstawą do rozpoznania zapalenia bakteryjnego. Objawy trwające ponad 2 tygodnie powinny skłaniać do uwzględnienia w diagnostyce różnicowej innych przyczyn niż infekcyjne. Jeżeli objawy utrzymują się ponad 8-12 tyg. to proces ma charakter przewlekły, często z towarzyszącym przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Dzieci w wieku przedszkolnym mogą zapadać na wirusowy nieżyt nosa do 6-8 razy w roku. Utrzymywanie się wycieku o nieprzyjemnej woni z jednego przewodu nosowego może być związane z obecnością ciała obcego. Ostry bakteryjny nieżyt nosa przeważnie wikła zapalenie wirusowe, rzadziej występuje de novo.

W leczeniu możemy stosować donosowe leki α-adrenomimetyczne, obkurczające naczynia krwionośne takie jak: ksylometazolina (Xylomethazolin, Xylogel, Donosan), oksymetazolina (Acatar, Nasivin, Oxalin, Resoxym), fenylefryna (krople do oczu Analux, Neo-Synephrine). Zmniejszają one obrzęk błony śluzowej nosa i uczucie zatkania nosa. Nie wpływają na ilość wytwarzanej wydzieliny. Nie powinny być stosowane dłużej niż 3-4 dni ze względu na wywoływanie polekowego obrzęku błony śluzowej. Korzystnie działa roztwór soli fizjologicznej oraz inhalacje z solanki i olejków eterycznych. Objawy zatkania nosa zmniejszają także doustne leki obkurczające naczynia błony śluzowej – pseudoefedryna (prep. złożone Cirrus, Clarinase, Disophrol, Nurofen Antigrip, Tabcin, Gripex, Gripolek) i fenylefryna (prep. złożone Coldrex HotRem, Rhinopront). Stosowanie tych substancji jest przeciwwskazane u osób z nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami rytmu serca, chorobą wieńcową, nadczynnością tarczycy, cukrzycą, zaburzeniami w oddawaniu moczu, jaskrą. Często pacjenci oprócz leku ordynowanego w gabinecie lekarskim kupują, niektóre z tych preparatów w sprzedaży odręcznej, co skutkuje wystąpieniem objawów niepożądanych ze strony układu krążenia i/lub narządu wzroku. Wiele wymienionych wyżej preparatów to połączenie z lekiem przeciwhistaminowym, które wydają się być pomocne w łagodzeniu takich objawów jak kichanie, wyciek wydzieliny czy świąd nosa. Nie są one jednak lekami z wyboru w infekcyjnych postaciach nieżytu nosa. Lekami przeciwhistaminowymi pierwszej generacji są klemastyna (Clemastin), karbinoksamina (Rhinopront), chlorfeniramina (Gripostad C, Tabcin, Contac 400), difenhydramina (do stosowania miejscowego prep. złoż. Betadrin), prometazyna (Diphergan, Coldrex Nite – prep. złożony) powodują sedację i upośledzenie sprawności, zdolności uczenia się, co więcej, pacjenci nie zawsze zdają sobie sprawę ze swego stanu. Należy ich informować o bezwzględnym zakazie prowadzenia pojazdów. Antybiotykoterapia zostanie omówiona łącznie z leczeniem zapalenia zatok przynosowych.

Alergia jest powodem ok. 40% do 60% nieżytów u dzieci i ok. 30% u dorosłych. Może występować w postaci sezonowej (najczęściej rozpoznawana), całorocznej oraz epizodycznej. Najczęściej rozwija się przed 10 rż., ale aż w 30% przypadków jej początek może przypadać po skończeniu 30 rż.

- dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii (zwłaszcza gdy dotyczy obojga rodziców),

- wczesne wprowadzenie mieszanek mlecznych i pokarmów stałych do diety dziecka,

- palenie papierosów przez matki w 1 rż. dziecka,

- narażenie na alergeny występujące w pomieszczeniach zamkniętych (alergeny roztoczy kurzu domowego i zwierzęce),

- wysoki status społeczno-ekonomiczny,

- stężenie całkowite Ig E > 100 jm./ml przed 6 rokiem życia,

- dodatni wynik punktowego testu skórnego.

Zarówno sezonowy nieżyt nosa jak i całoroczny są spowodowane IgE- zależną reakcją na alergeny występujące sezonowo (pyłki roślin, pleśnie) albo całorocznie (roztocza kurzu domowego, alergeny zwierzęce, pleśnie). Jeżeli kontakt z alergenem powtarza się, to ilość alergenu potrzebna do wywołania reakcji alergicznej maleje (zjawisko uwrażliwiania). Stąd wynika nieustępowanie objawów pomimo zmniejszenia stężenia pyłków a także to, że ekspozycja na jeden alergen może powodować reakcje na później występujące alergeny.

Objawami alergicznego nieżytu są napady kichania, wodnista wydzielina z nosa, świąd nosa i podniebienia, a także uczucie zatkania nosa. Często towarzyszą im zapalenie spojówek, (łzawienie, zaczerwienienie, świąd), zapalenie zatok obocznych nosa, uczucie zatkania uszu (spowodowane zapaleniem trąbki słuchowej). Dokładnie zebrany wywiad odgrywa kluczową rolę w diagnostyce różnicowej choroby alergicznej. Badanie liczby eozynofilów we krwi obwodowej nie jest ani czułe ani swoiste dla nieżytu alergicznego (zwiększony odsetek występuje np. w chorobach pasożytniczych, a niski nie wyklucza podłoża atopowego). Wykonanie testów skórnych ma znaczenie dla potwierdzenia rozpoznania, ustalenia możliwości odczulania, ułatwienia pacjentowi unikania niektórych alergenów. Oznaczenie całkowitego IgE nie ma tak dużego znaczenia klinicznego jak się mu przypisuje. W grupie osób z alergicznym nieżytem nosa ok. 35-50% ma prawidłowy poziom IgE. Wśród osób bez cech atopii u ok. 20% stwierdza się podwyższenie poziomu Ig E całkowitego. Badanie cytologiczne nosa może ułatwić różnicowanie alergicznego nieżytu nosa i niealergicznego nieżytu z eozynofilią od nieżytu naczynioruchowego lub infekcyjnego. Stwierdzenie w rozmazie dużego odsetka neutrofilów nie upoważnia do rozpoznania podłoża infekcyjnego. Klasyczne radiogramy przednio-tylne nie mają zastosowania w niepowikłanym zapaleniu śluzówki nosa, gdyż nie uwidaczniają struktur jamy nosowej i nosowogardłowej.

Leczenie: Leki przeciwhistaminowe są lekami pierwszego rzutu w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Zmniejszają kichanie, świąd, wyciek wydzieliny, objawy zapalenia spojówek, słabo wpływają na obrzęk błony śluzowej nosa. Do stosowania są polecane leki drugiej generacji ponieważ nie wywołują objawów sedacji i upośledzenia sprawności psychomotorycznej loratadyna (Claritine, Flonidan, Rotadin), cetyryzyna (Zyrtec, Allertec, Virlix, Cet Alergin), ebastyna (Kestine), feksofenadyna (Telfast), astemizol (Astemizol, Hismanal). Należy pamiętać, że okres półtrwania tych leków w surowicy jest krótszy u dzieci (można stosować leki w 2 dawkach podzielonych) a dłuższy u osób w podeszłym wieku. Cetyryzyna może powodować zmniejszenie sprawności psychomotorycznej w dawce 10 mg/d, dlatego zaleca się przyjmowanie jej wieczorem. Z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych objawów niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego (tachyartmie komorowe, torsades de piontes, trzepotanie i migotanie komór) stosowanie astemizolu zostało znacznie ograniczone. Korzystne działanie mają także leki przeciwhistaminowe donosowe jak: azelastyna (Allergodil), lewokabastyna (Histimet), gdyż wpływają również na zmniejszenie obrzęku błony śluzowej. One także mogą wywoływać objawy sedacji u pacjentów. Kortykosteroidy donosowe są niezwykle skutecznymi lekami w opanowaniu objawów alergicznego nieżytu nosa. W początkowym okresie jest pomocne zastosowanie leków obkurczających miejscowo błonę śluzową. Dobre rezultaty przynosi także terapia skojarzona z lekami przeciwhistaminowymi. Ważne jest informowanie pacjentów o unikaniu kierowania strumienia aerozolu na przegrodę nosa (niebezpieczeństwo perforacji). Dostępne w Polsce preparaty to: budezonid (Rhinocort, Buderhin, Tafen, Budesonid), beclometazon (Beconase, Nasobec), flutikazon (Flixonase), flunizolid (Syntaris), mometazon (Nasonex), triamcynolon (Nasacort, Azmacort). Ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych jak: upośledzenie wzrostu u dzieci, rozwój jaskry, perforacja przegrody, u chorych z łagodnym nieżytem jest polecany kromoglikan disodowy (Cromosol, Lomusol, Cromohexal). Hamując degranulację mastocytów zapobiega uruchomieniu reakcji alergicznej. Nie wpływa na zmniejszenie objawów już toczącej się reakcji. Jego działanie ochronne trwa ok. 4-8 godzin, dlatego powinien być stosowany kilkakrotnie w ciągu dnia. Początkowo w celu udrożnienia przewodów można stosować miejscowe α-adrenomimetyki. Maksymalny efekt osiąga się po ok. 2 tygodniach systematycznego podawania.

Stosowanie korykosteroidów ogólnych jest zarezerwowane dla szczególnie ciężkich alergicznych nieżytów nosa i decyzję o jego wdrożeniu powinien podejmować alergolog.

To samo dotyczy immunoterapii swoistej, którą rozważa się w przypadku udokumentowanego testami skórnymi nieżytu o znacznym nasileniu lub współwystępowaniu astmy. Pacjent powinien być poinformowany o długotrwałym przebiegu tego leczenia (ok. 3-5 lat). Jeżeli po roku nie ma poprawy to przeważnie należy przerwać odczulanie. W czasie ciąży nie można rozpoczynać odczulania, ale można kontynuować wcześniej rozpoczętą terapię.

Naczynioruchowy nieżyt nosa występuje pod wpływem zmian wilgotności i temperatury powietrza, silnych zapachów, pikantnych potraw, jaskrawego światła, dymu tytoniowego. Utrzymuje się przez cały rok. Najczęściej objawia się uczuciem zatkania nosa i zwiększeniem ilości wydzieliny. Nie ma podłoża alergicznego ani infekcyjnego, nie stwierdza się eozynofilów w rozmazie cytologicznym wydzieliny z nosa. Skuteczne leki to miejscowe α-adrenomimetyki i leki przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium – w Polsce nie ma zarejestrowanej postaci donosowej).

Niealergiczny nieżyt nosa z eozynofilią charakteryzują: całoroczność objawów, napady kichania, obfita wodnista wydzielina, często utrata powonienia, brak swoistych IgE w surowicy, a także ujemne testy skórne. W leczeniu skuteczne są korykosteroidy donosowe.

Hormonalny nieżyt nosa występuje: w ciąży (od 2 miesiąca), w okresie pokwitania, w trakcie przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych oraz estrogenów, a rzadziej w niedoczynności tarczycy. W ciąży w I trymestrze nie należy stosować doustnych leków obkurczających naczynia. Dopuszczalne jest stosowanie kromoglikanu disodowego, roztworu soli fizjologicznej. W przypadku bakteryjnych powikłań antybiotyki takie jak amoksycylina, niektóre cefalosporyny.

Zapalenie błony śluzowej nosa wywołane przez leki. Najczęściej są to leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego takie jak: rezerpina (obecnie rzadko stosowana), inhibitory ACE, metyldopa, guanetydyna, fentolamina, chlorpromazyna, β-blokery, aspiryna i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Mianem polekowego nieżytu nosa określa się skutki stosowania leków α-adrenergicznych miejscowo obkurczających błonę śluzową nosa dłużej niż 7 dni. Powodują one nawrót obrzęku błony śluzowej po odstawieniu leku oraz uczucie zatkania nosa, co skłania pacjentów do ponownego używania tych preparatów. W leczeniu pomocne są miejscowo stosowane preparaty kortykosteroidów.

Zapalenie zatok przynosowych (zzp), zapalenie błony śłuzowej jednej lub większej liczby zatok przynosowych (sitowych, klinowych, szczękowych, czołowych) z towarzyszącym nieżytem błony śluzowej nosa, jest spowodowane ograniczeniem lub niedrożnością ujść zatok, upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego, co skutkuje zmniejszeniem ciśnienia parcjalnego tlenu oraz pH w jamach zatok. To z kolei powoduje zmniejszenie ciśnienia i bodźce bólowe, tworzenie przesięku, wzrost zawartości CO₂ doprowadza do znacznego wzrostu ciśnienia wywieranego na ścianę zatok.

W zależności od czasu trwania zapalenia dzielimy je na:

1. ostre – objawy utrzymują się do 4 tygodni,

2. podostre – niezbyt nasilone objawy trwają od 4-12 tygodni,

3. przewlekłe – objawy trwają ponad 12 tygodni,

4. nawracające – w ciągu roku wystąpią przynajmniej 4 epizody ostrego zapalenia zatok trwającego dłużej niż 7 dni;

Zachorowaniu na zapalenie zatok sprzyjają:

- nieżyt nosa – infekcyjny (najczęściej wirusowy), alergiczny itp. trwający dłużej niż 7 dni,

- anatomiczne nieprawidłowości jamy nosowogardłowej (skrzywienie przegrody, concha bullosa, komórki Hallera, polipy nosa, przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych),

- anatomiczne nieprawidłowości kompleksu ujściowoprzewodowego,

- ciało obce w jamie nosowej,

- zabiegi stomatologiczne – ekstrakcje zębów, zakażenia okołozębowe,

- nadwrażliwość na aspirynę,

- niedobory odporności (IgG, IgA, AIDS),

- mukowiscydoza,

- zespół dyskinezji rzęsek,

- ziarniniak Wegenera;

Etiologia zzp: wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych poprzedza nadkażenie szczepami: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenze, Moraxella catarrhalis.

U dzieci ok. 20% zzp powoduje Streptococcus pyogenes. Oprócz wymienionych spotyka się zakażenia Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus oraz bakteriami beztlenowymi.

U pacjentów hospitalizowanych najczęściej zzp – powodują jelitowe pałeczki Gram-ujemne i ziarenkowce Gram-dodatnie. Zakażenia o etiologii grzybiczej występują u osób z upośledzoną odpornością, cukrzycą, leczonych dużymi dawkami kortykosteroidów, chorych na białaczkę, nowotwory lite.

Badanie podmiotowe powinno uwzględniać dane zawarte w wywiadzie dotyczącym nieżytu nosa. Ważnym elementem różnicującym jest czas trwania choroby. Jeżeli objawy trwają krócej niż 7 dni to wystarczające powinno być leczenie objawowe.

Objawy zapalenia zatok przynosowych