Koniec wiosny i początek lata 2003 r. dostarczył wielu interesujących, nowych informacji oraz możliwości specjalistom zajmującym się nadciśnieniem tętniczym na całym świecie. Na owe nowości składało się ogłoszenie The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC) w Stanach Zjednoczonych (1) oraz możliwość zdawania po raz pierwszy w historii egzaminu z hipertensjologii 16 maja 2003 podczas kongresu American Society of Hypertension. Europa podążyła za Stanami Zjednoczonymi, ogłaszając podczas 13 Kongresu Nadciśnieniowego w Mediolanie nowe wytyczne European Society of Hypertension, opracowane we współpracy z European Society of Cardiology (2).

Polska znalazła się w czołówce światowej, ustanawiając specjalizację z hipertensjologii w połowie 2003 roku. Jednakże lista naszych sukcesów jako hipertensjologów jest stosunkowo krótka. Uczestnicy 13 Kongresu Nadciśnieniowego w Mediolanie mogli przekonać się o tym, analizując dane zawarte w pracy dr. T. Zdrojewskiego i wsp. (3). Świadomość wartości ciśnienia krwi wśród Polaków obniżyła się bardzo niebezpiecznie we wszystkich badanych grupach. Mniejszą świadomość mają zarówno mężczyźni, jak i kobiety, ludzie wykształceni i niewykształceni, mieszkańcy miast i wsi. Spadek świadomości jest duży. Największy dotyczy mieszkańców małych miejscowości oraz osób słabiej wykształconych. Świadomość wartości ciśnienia krwi uległa obniżeniu z 71% w roku 1994 do 59,5% w roku 2002.

Amerykańskie badania NHNES, oceniające między innymi świadomość wartości ciśnienia krwi wśród chorych na nadciśnienie, są bardziej optymistyczne. Z niskiej, bo wynoszącej około 50% świadomości w latach osiemdziesiątych minionego wieku, Amerykanie poprzez działania edukacyjne doprowadzili do ponad 70% świadomości na koniec wieku.

Natura przedstawionych różnic jest oczywiście złożona. Należy przede wszystkim pamiętać, że w Stanach Zjednoczonych od 31 lat realizowany jest National High Blood Pressure Education Program, w którego pracach uczestniczy 46 profesjonalnych oraz federalnych organizacji. Nie można w rozważaniach pominąć amerykańskiego mitu „self made man”, który zestawiony z europejskim mitem, bliskim sercu wielu Polaków, państwa nadopiekuńczego zatroskanego o zdrowie swoich obywateli, prowadzi do owych różnic. Problem wyraża się zjawiskiem dość oczywistym: świadomość jest stanem, którego nie można przenieść na inną osobę.

Wraz z opublikowaniem VII JNC opracowano znakomity przewodnik dla pacjentów z nadciśnieniem, którego przewodnim hasłem jest: „You can do it!”¹ . Nie można się oprzeć wrażeniu, że spadek świadomości o własnym ciśnieniu wśród współobywateli naszego kraju jest prostą pochodną postawy wobec własnego zdrowia oraz faktu, że wszelką aktywność wobec własnego zdrowia adresuje się zbyt często do lekarzy z hasłem: „You must do it!”², a nie do siebie.

Duch świadomości przenika amerykańskie wytyczne VII JNC. Stany Zjednoczone od 1993 roku prowadzą National High Blood Pressure Education Program, pod założeniami którego podpisuje się 38 amerykańskich towarzystw naukowych oraz 7 agencji federalnych. Wśród towarzystw naukowych oraz organizacji medycznych, uczestniczących we wdrażaniu VII JNC są między innymi Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych, American College of Cardiology, American Diabetes Association, American Heart Association, American Red Cross, American Society of Hypertensin, a także stowarzyszenia neurologiczne, okulistyczne, internistyczne, zdrowia publicznego, dietetyczne, pielęgniarstwa, farmaceutyczne, a nawet stowarzyszenia grupujące mniejszości rasowe i narodowe. Co zastanawiające – na tej długiej liście są zaledwie dwa europejskie towarzystwa.

VII JNC zwiera wiele nowych sformułowań oraz pojęć w porównaniu z wytycznymi europejskimi. Warto wymienić najważniejsze z tych nowości.

W streszczeniu VII JNC wymienione są następujące informacje kluczowe:

1.U osób powyżej 50 roku życia ciśnienie skurczowe przekraczające 140 mmHg jest najważniejszym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, ważniejszym niż ciśnienie rozkurczowe.

2.Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, rozpoczynające się przy ciśnieniu 115/75 mmHg, podwaja się wraz z przyrostem o każde 20/10 mmHg; osoby normotensyjne w wieku 55 lat mają 90% ryzyka rozwoju nadciśnienia w ciągu całego swojego życia.

3.Osoby z ciśnieniem skurczowym 120-139 mmHg lub rozkurczowym 80-89 mmHg mają stan przednad-ciśnieniowy i wymagają modyfikacji stylu życia w celu zapobieżenia chorobom sercowo-naczyniowym

4.Leki moczopędne z grupy tiazydów powinny być używane w leczeniu większości chorych z nadciśnieniem tętniczym, jako monoterapia lub leczenie skojarzone. Niektórzy pacjenci z grup wysokiego ryzyka mogą mieć wskazania do rozpoczynania terapii hipotensyjnej innymi, niż tiazydy, lekami (inhibitory ACE, inbibitory AT1, beta-blokery, blokery kanału wapniowego).

5.Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga dwóch lub więcej leków hipotensyjnych dla uzyskania wartości ciśnienia poniżej 140/90 mmHg lub poniżej 130/80 mmHg w wypadku współistniejącej cukrzycy lub przewlekłej choroby nerek.

6.Jeśli ciśnienie stwierdzane u pacjenta jest większe o ponad 20/10 mmHg w stosunku do ciśnienia docelowego, należy podjąć farmakoterapię dwoma lekami hipotensyjnymi, przy czym jednym z nich powinien być diuretyk tiazydowy.

7.Najbardziej skuteczne leczenie hipotensyjne, zalecone przez najbardziej starannego lekarza, będzie skutecznie kontrolowało nadciśnienie tętnicze wyłącznie wówczas, gdy pacjent wykaże odpowiednią motywację do leczenia. Motywację do leczenia poprawiają pozytywne doświadczenia z przeszłości, odnoszące się do leczenia nadciśnienia tętniczego oraz zaufanie do lekarza. Empatia buduje zaufanie oraz jest ważnym czynnikiem zwiększającym motywację do leczenia.

8.W promowaniu idei zawartych w wytycznych odpowiedzialność lekarzy jest największa.

Pierwsze wytyczne JNC opublikowano w 1977 r. Kolejne raporty były publikowane w latach 1980, 1984, 1988, 1993, 1997. Jak można łatwo spostrzec, pomiędzy VI JNC a VII JNC upłynął najdłuższy, bo 6-letni okres. Ten czas zaowocował opublikowaniem, zdaniem autorki, najciekawszych wytycznych, najszerzej ujmujących problematykę nadciśnienia tętniczego. O ile poglądy na temat farmakoterapii są dość zgodne, to rola metod niefarmakologicznych w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz świadomości pacjenta nie jest spostrzegana zarówno przez naukowców, jak i praktyków z jednakową mocą. Choć dziś metody niefarmakologiczne dla wielu czytelników mogą wydawać się oczywistą składową terapii nadciśnienia tętniczego, to warto przypomnieć, że pojawiły się one dopiero w V JNC, opublikowanym w 1993 roku. Jest to więc w nadciśnieniu tętniczym sposób leczenia o zaledwie dziesięcioletniej tradycji. Jeżeli porównamy ten krótki okres z ponadpięćdziesięcioletnim stażem farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, łatwiej będzie zrozumieć, że choć metody niefarmakologiczne mają nie mniejsze szanse na szerokie wdrożenie, wymagają jednak dłuższego czasu propagowania.

Metody oraz poglądy na temat leczenia nadciśnienia tętniczego ulegały bardzo spektakularnym przemianom. Interesujące informacje na ten temat można spotkać w dziale „congress report” serwisu internetowego www.incirculation.net, relacjonującego obrady ostatniego amerykańskiego kongresu nadciśnieniowego (4).

Najważniejszym pytaniem w prowadzonej współcześ-nie dyskusji na temat leczenia nadciśnienia jest: jak dalece należy obniżać ciśnienie krwi? Zagadnieniu temu była poświęcona sesja 14 maja 2003 roku.

Przewodniczący sesji, prof. Marvin Moser z Yale University School of Medicine, przytoczył słowa Paula D. White´a z 1931 roku, autora jednego z pierwszych podręczników nowoczesnej kardiologii: „Nadciśnienie jest ważnym mechanizmem kompensacyjnym, w który nie należy ingerować”. Trudno o większą pomyłkę!

Pierwsze metody leczenia nadciśnienia to dieta ryżowa Kemphera (dziś, w dobie zalewu żywności konserwowanej solą, możemy dietę ryżową oceniać jako dietę niskosolną), sympatektomia oraz leki blokujące zwoje układu współczulnego. W latach siedemdziesiątych pojawiły się pierwsze leki hipotensyjne, lepiej tolerowane niż blokery zwojów współczulnych, do których należały rezerpina, hydralazyna oraz hydrochlorotiazyd.

Uczestniczący w dyskusji prof. J. Izzo, cytując obserwacje z Framingham Heart Study, stwierdził, że badania epidemiologiczne wyraźnie wykazują ciągły wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego, również w grupie pacjentów z prawidłowym wysokim ciśnieniem. Dane pochodzące z Mulitiple Risk Factor Interevention Trial (MRFIT), obejmujące 12-letnią obserwację 316 000 pacjentów, wykazują, że zagrożenie zgonem wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego, a wzrost o 20 mmHg podwaja to ryzyko. Metaanaliza danych MRFIT wykazała, że redukcja ciśnienia o 20 mmHg obniża ryzyko zgonu o 40%. Wyższe ciśnienie skurczowe zwiększa ponadto ryzyko rozwoju cukrzycy typu II oraz postępującej niewydolności nerek, jak wykazały to badania United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) oraz Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD).

Pozostający w opozycji prof. J. Wright z Western Reserve University w Cleveland, „z kwaśną miną zauważył”, jak piszą sprawozdawcy, że również „ciśnienie zero niesie ze sobą poważne ryzyko”. Zdaniem prof. J. Wrighta próby kliniczne, takie jak SHEP, Syst-Eur, HOT, a także UKPDS i ABCD, jasno określiły poziom, do którego należy obniżać ciśnienie krwi. Profesor J. Wright argumentował, że obniżenie ryzyka osiąga plateau przy ciśnieniu około 140 mmHg (dla poszczególnych prób wg wypowiedzi autora są to: ABCD 132 mmHg, SHEP 146 mmHg, Syst-Eur 153 mmHg, HOT 140 mmHg i UKPDS 144 mmHg).

VII JNC wprowadzają nową klasyfikację nadciśnienia, natomiast wytyczne europejskie pozostają przy dotychczasowej klasyfikacji. Nowa klasyfikacja nadciś-nienia jest następująca (tab. 1).

Klasyfikacja nadciśnienia w wytycznych europejskich różni się od wytycznych amerykańskich zarówno w odniesieniu do poziomu ciśnienia uważanego za nieprawidłowe, jak i podziału poszczególnych okresów. Przedstawiono ją w tabeli 2.