© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2003, s. 148-153
Marek Modrzyński1, Edward Zawisza2, Janusz Królikiewicz5, Piotr Rapiejko3, Grzegorz Przybylski4
Ocena skuteczności cetyryzyny i donosowej formy propionianu flutikazonu (Flixonase) w leczeniu przerostu trzeciego migdałka u dzieci uczulonych na roztocze kurzu domowego
Efficacy of the Cetirizine and nasal fluticasone propionate (Flixonasa) in the treatment of adenoid hypertrophy in children with house dust mite allergy
1 z Poradni Alergologicznej NZOZ EUROMEDICA w Grudziądzu
Kierownik Poradni: dr n. med. Marek Modrzyński
2 z Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Zwalczania Chorób Alergicznych
Kierownik Oddziału: prof. dr hab. med. Edward Zawisza
3 z Kliniki Otolaryngologii CSK WAM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz
4 z Poradni Alergologicznej SPZOZ w Świeciu
Kierownik Poradni: dr n. med. Grzegorz Przybylski
5 z Poradni Laryngologicznej NZOZ EUROMEDICA w Grudziądzu
Kierownik Poradni: lek. med. Janusz Królikiewicz
Summary
Allergic sensitisation of the airways occurs in the mucosa of the shock organ, or in the lymphatic stations draining these structures. The lymphatic structure closest to the nasal mucosa in humans is the adenoid.
Pediatric adenoidal obstruction of the nasal airway is associated with significant morbidity and is a frequent indication for surgery. Because efficacious medical alternatives to adenoidectomy are lacking, we assessed the potency of standard-dose topical nasal fluticasone propionate and cetirizine in reduction of adenoidal obstruction of the nasal airway. To examine the influence of these medicines on the adenoid hypertrophy (AH) we studied 43 children ages 4 to 9 years, who had AH and house dust mite allergy.
Properly administered aqueous nasal fluticasone propionate and cetirizine in standard doses can significantly reduce adenoidal hypertrophy and nasal airway obstructive symptoms in atopic children.
WSTĘP
Migdałek gardłowy stanowi skupisko tkanki chłonnej położonej w bezpośrednim sąsiedztwie nozdrzy tylnych, przez co ciągle styka się z antygenami wnikającymi do organizmu wraz z powietrzem wdychanym przez nos. W jego kierunku prowadzą też drogi transportu śluzu z błony śluzowej nosa. W transporcie tym migdałek uczestniczy zresztą bezpośrednio w związku z pokrywającym go nabłonkiem urzęsionym. W obrębie migdałka będącego obwodowym narządem limfatycznym dochodzi do kontaktu wspomnianych antygenów z komórkami immunokompetentnymi przez co wraz z błoną śluzową nosa stanowi on swego rodzaju pierwszą linię obrony zapoczątkowującą reakcje odpornościowe.
Nadmierne zaangażowanie tkanki migdałkowej w reakcje immunologiczne oraz rozwijające się zapalenie doprowadzić mogą do jej przerostu i rozrostu, który stwierdzić można u prawie 1/3 populacji. Przerost patologiczny przebiega najczęściej z różnie nasilonymi zaburzeniami oddychania spowodowanymi, poza powiększeniem wymiarów migdałka, również zmianą jego aerodynamicznego kształtu na nieregularny, z bezładnym układem płatów (11).
Choć objawy kliniczne występują tylko w ok. 10% przypadków przerostu, to powszechność wspomnianej patologii powoduje, że adenotomia pozostaje nadal najczęściej wykonywanym zabiegiem w oddziałach otolaryngologii (23).
Ważne przy tym jest jednak zdanie sobie sprawy z faktu, że wskazaniem do usunięcia migdałka gardłowego nie jest przecież ani jego obecność jako taka (jest obecny u wszystkich dzieci), ani nawet samo jego powiększenie (przerosty fizjologiczne), ale właśnie występowanie określonych objawów klinicznych.
Gdyby istniał sposób wyeliminowania lub znacznego zmniejszenia tych objawów za pomocą metod zachowawczych, wykonanie adenotomii nie byłoby być może konieczne w każdym przypadku.
CEL PRACY
Celem pracy była ocena efektywności klinicznej jednoczasowego podawania cetyryzyny i donosowej formy propionianu flutikazonu w leczeniu przerostu migdałka gardłowego u dzieci uczulonych na roztocze kurzu domowego.
MATERIAŁ I METODA
Badanie przeprowadzono w postaci próby otwartej. Objęto nim grupę 43 dzieci, z objawami przerostu migdałka gardłowego i współistniejącym uczuleniem na roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssimus i Dematophagoides farinae). W badanej grupie było 18 dziewczynek i 25 chłopców w wieku od 4 do 9 lat (średnia wieku 5,74 lat, S(x) = 1,43). Grupę kontrolną stanowiła ósemka dzieci z przerostem migdałka gardłowego, uczulonych na roztocze kurzu domowego, jednak bez objawów alergicznego nieżytu nosa, u których nie wdrożono leczenia zachowawczego (rodzicom dzieci zarówno z grupy badanej jak też kontrolnej zalecono jednak podjęcie w domu działań mających na celu ograniczenie liczby roztoczy). W ocenianych grupach znalazły się wyłącznie dzieci, u których wykonać należało szczepienia przeciwko w.z.w. typu B, w związku z planowanym zabiegiem adenotomii. Ten okołotrzymiesięczny okres przeznaczony na szczepienia wykorzystaliśmy do przeprowadzenia opisanego przez nas leczenia, na które rodzice dzieci wyrazili zgodę.
Do badania kwalifikowano wyłącznie dzieci z przerostem II i III stopnia wg Taniawskiego (43).
Stan uczulenia na roztocze określono na podstawie wyników oznaczeń sIgE (metoda immunoenzymatyczna ELISA – RV-Mini-System – Allergopharma, wyniki co najmniej w II klasie) i punktowych testów skórnych z alergenami roztoczowymi. Warunkiem włączenia do badania było jednoczesne występowanie dodatnich testów i obecność specyficznych IgE w surowicy krwi.
Dzieci biorące udział w badaniu nie mogły otrzymywać przez okres co najmniej 9 poprzedzających miesięcy steroidów systemowych i donosowych oraz leków przeciwhistaminowych (przez okres dłuższy niż 10 dni).
U wszystkich dzieci przeprowadzono wywiad alergologiczny, m.in. pod kątem występowania schorzeń alergicznych, głównie objawów astmy oskrzelowej, alergicznego nieżytu nosa i AZS.
Wszystkie dzieci przez okres 3 miesięcy miały stosowane leczenie polegające na podawaniu raz dziennie, wieczorem do każdego otworu nosowego jednej dawki wodnego roztworu propionianu fluticasonu (preparat Flixonase firmy GlaxoSmithKline) oraz doustnie cetyryzyny w postaci kropli (preparaty Zyrtec krople lub CetAlergin krople – dawka zależna od wieku, średnio 10-15 kropli).
Postęp leczenia oceniano w czasie kolejnych wizyt kontrolnych, które odbywały się w odstępach miesiąca. W czasie tych wizyt wykonywano u wszystkich dzieci badanie laryngologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem rynoskopii i otoskopii. Dodatkowo przeprowadzono jedno badanie kontrolne w sześć miesięcy po zakończeniu opisywanego leczenia.
Badane dzieci i ich rodzice prowadziły ocenę punktową ewentualnego ustępowania objawów powszechnie uważanych za związane z przerostem migdałka gardłowego. Podane dalej parametry określane były w przedstawionej poniżej czterostopniowej skali:
0° – całkowity brak danej dolegliwości,
1° – objaw łagodny, zauważalny, lecz nie wpływający w istotny sposób na samopoczucie,
2° – objaw średnio nasilony, wyraźnie obecny,
3° – objaw bardzo nasilony i dokuczliwy, cały czas obecny.
Ocenianymi objawami i dolegliwościami były:
– trudności w oddychaniu nosem,
– utrzymujący się katar,
– skłonność do otwierania ust w trakcie spokojnego oddychania,
– mowa nosowa (nosowanie),
– chrapanie w nocy,
– zauważalny niedosłuch.
Ponieważ ostatni z wymienianych parametrów był szczególnie trudny do zmierzenia na podstawie wywiadu, w celu oceny stanu słuchu, w tym głównie stanu drożności trąbki słuchowej, u wszystkich dzieci przed leczeniem i po jego zakończeniu wykonywano badanie tympanometryczne. W zależności od jego wyniku badanych kwalifikowano do trzech następujących grup:
A – obustronnie tympanogram typu A,
B – jedno- lub obustronny tympanogram typu B,
C – obustronny tympanogram typu C lub jednostronny C przy A po drugiej stronie.
Wielkość migdałka gardłowego oceniana była na podstawie ogólnie uznawanych i powszechnie dostępnych metod, tzn.:
a)klasycznego badania laryngologicznego (m.in. rynoskopia przednia i w miarę możliwości tylna, palpacyjne badanie nosogardła),
b)badania radiologicznego jamy nosowo-gardłowej (zdjęcie boczne gardła, współczynnik A/N wg Fuijoki) (19).
U wszystkich badanych w klasyczny sposób wykonano również wymazy cytologiczne z błony śluzowej nosa, przy czym pod uwagę brano tylko obecność lub brak eozynofilii bez względu jej nasilenia, zakładając, że występowanie granulocytów kwasochłonnych w cytogramach u dzieci zawsze jest patologią i z reguły świadczy o atopii (44, 45).
WYNIKI
Na podstawie przeprowadzonej oceny laryngologicznej i radiologicznej na początku badania stwierdzono przerost II stopnia u 34, a III stopnia u 9 dzieci (w grupie kontrolnej przerost III stopnia u 2 dzieci, II stopnia u 6 dzieci).
Z wywiadu i badania laryngologicznego wynikało ponadto, że u 33 dzieci występują typowe objawy alergicznego całorocznego nieżytu nosa o różnym nasileniu (wcześniej niediagnozowane i nieleczone alergologicznie), u trójki dzieci nawracające ponad pięć razy w roku obturacyjne zapalenia oskrzeli, u jednego dziecka natomiast typowe objawy AZS.
W wyniku przeprowadzonego leczenia poprawę kliniczną w stopniu pozwalającym na odstąpienie od adenotomii uzyskano aż u 37 dzieci (82,2%). Z tej grupy po okresie kolejnych 6 miesięcy nastąpił nawrót dolegliwości u jednego dziecka, które skierowano na zabieg operacyjny, podobnie jak dzieci, których leczenie nie przyniosło spodziewanego efektu.
Przeprowadzone badania radiologiczne wykazały zauważalne zmniejszenie się migdałka gardłowego pod wpływem leczenia w 26 przypadkach (60,46%). U pozostałych dzieci współistniejącej poprawie klinicznej nie towarzyszyły uchwytne zmiany radiologiczne. Podobnie było we wszystkich przypadkach, w których leczenie zachowawcze nie przyniosło spodziewanego efektu. W żadnym przypadku w ocenie radiologicznej nie stwierdzono też całkowitego zaniku migdałka gardłowego. W obrębie grupy kontrolnej nie zaobserwowano żadnych zmian, z wyjątkiem jednego przypadku, w którym migdałek uległ dalszemu powiększeniu, co było połączone z nasileniem się niepożądanych objawów klinicznych.
Poniższe tabele 1 i 2 przedstawiają liczbę dzieci, u których występował dany objaw kliniczny na początku i po trzech miesiącach leczenia, z uwzględnieniem ich nasilenia, w ocenie rodziców (i ew. samych dzieci).
Tabela 1. Częstość występowania i nasilenie objawów w badanej grupie przed leczeniem.
| | 0° | 1° | 2° | 3° |
| trudności w oddychaniu nosem | 1 | 8 | 25 | 9 |
| utrzymujący się katar | 3 | 6 | 21 | 4 |
| otwarte usta | 4 | 5 | 30 | 5 |
| nosowanie | 34 | 7 | 2 | 0 |
| chrapanie | 3 | 2 | 34 | 4 |
| niedosłuch | 36 | 5 | 2 | 0 |
Tabela 2. Częstość występowania i nasilenie objawów w badanej grupie po leczeniu.
| | 0° | 1° | 2° | 3° |
| trudności w oddychaniu nosem | 22 | 12 | 4 | 5 |
| utrzymujący się katar | 9 | 20 | 11 | 3 |
| otwarte usta | 12 | 15 | 12 | 4 |
| nosowanie | 38 | 4 | 1 | 0 |
| chrapanie | 11 | 17 | 12 | 3 |
| niedosłuch | 37 | 5 | 1 | 0 |
Jak wynika z przedstawionych zestawień, objawami których nasilenie uległo najwidoczniejszemu zmniejszeniu były chrapanie podczas snu oraz trudności w oddychaniu nosem.
W porównywalnej grupie kontrolnej objawy utrzymywały się na stałym poziomie, z wyjątkiem jednego przypadku, gdzie zwiększeniu uległa blokada nosa i pojawiło się nosowanie. Tym samym różnice pomiędzy porównywanymi grupami okazały się statystycznie istotne (test c2).
Wartym odnotowania jest też fakt, że na obecność niedosłuchu u dzieci uwagę zwróciło jedynie siedmioro rodziców, choć na początku badania aż w 32 przypadkach stwierdziliśmy nieprawidłowe krzywe tympanometryczne (podobnie w grupie kontrolnej na niedosłuch uwagę zwracali rodzice tylko jednego z dzieci).
Ogólnie, na podstawie badania tympanometrycznego, przed leczeniem, do grupy A zakwalifikowano 11 dzieci, do grupy B 6 dzieci i do grupy C pozostałe 26 dzieci (w grupie kontrolnej wszystkie przypadki w obrębie grupy C). W badaniu otoskopowym tylko u dwójki dzieci z tympanogramem typu B stwierdzało się cechy obecności płynu w uchu środkowym. W pozostałych przypadkach, jak też u zdecydowanej większości dzieci z grupy C stwierdzić można było jedynie upośledzenie ruchomości błony bębenkowej w badaniu za pomocą wziernika Siegla. U dzieci z patologicznymi tympanogramami w trakcie leczenia stosowano dodatkowo systematyczne przedmuchiwanie trąbek słuchowych met. Politzera.
Wykonane po okresie leczenia kontrolne badanie tympanometryczne pozwoliło na zakwalifikowanie do grupy A 31 dzieci, do grupy B 4 dzieci i do grupy C 8 dzieci (w grupie kontrolnej 2 przypadki w grupie A, 5 przypadków w grupie C i jeden w grupie B).
Trudno jest nam określić na ile ta dość duża poprawa spowodowana była przez podawane leki, a na ile przez przedmuchiwania trąbek słuchowych, szczególnie, że odnośnie tego parametru brak jest istotności statystycznej pomiędzy grupami leczoną i nieleczoną (test c2).
Badanie cytologiczne z błony śluzowej nosa wykonane na początku badania wykazało obecność eozynofilów u 37 dzieci z grupy leczonej i u 7 dzieci z grupy kontrolnej (brak statystycznie istotnych różnic – test c2).
OMÓWIENIE
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Al-Ghamdi S.A. et al.: Do systemic corticosteroids effectively treat obstructive sleep apnea secondary to adenotonsillar hypertrophy? Laryngoscope 1997; 107:1382. 2. Astrom K. et al.: Analysis of epsilon germline transcripts and IL-4mRNA expression in the adenoids suggests local IgE switching. Allergy 2000; 55:1049. 3. Baroody F.M. et al.: Absence of nasal mucosal atrophy with fluticasone aqueous nasal spray. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001; 127:193. 4. Bellioni P.: Histological changes in chronic allergic tonsillitis. Clin. Otorinolaringoiatr. 1968; 20:116. 5. Betlejewski S., Hervy T., Lorkiewicz-Giżewska H., Dwilewicz-Olszewska H.: Wartość badania radiologicznego w ocenie przerostu migdałka gardłowego. Pamiętnik Konferencji Naukowej IV Dni Otolaryngologii Dziecięcej, PZWL, W-wa, 1970, 44, 190-194. 6. Carnuccio R. et al.: Vasocortin: a novel glucocorticoid-induced anti-inflammatory protein. Br. J. Pharmacol. 1987; 90:443. 7. Charlesworth E.N. et al.: Cutaneous late-phase response to allergen. Mediator release and inflammatory cell infiltration. J. Clin. Invest. 1989; 83:1519. 8. Ciprandi G. et al.: Loratadine treatment of rhinitis due to pollen allergy reduces epithelial ICAM-1 expression. Clin. Exp. Allergy. 1997; 27:1175. 9. Ciprandi G. et al.: Cetirizine treatment of rhinitis in children with pollen allergy: evidence of its antiallergic activity. Clin. Exp. Allergy. 1997; 27:1160. 10. Cohan V.L. et al.: Dexamethasone does not inhibit the release of mediators from human mast cells residing in airway, intestine, or skin. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 140:951. 11. Danielewicz J., Kossowska E.: O czynności układu limfoepitelialno-węzłowego u dzieci. Otolaryng. Pol. 1968; 1, 22:83. 12. Demain G.J., Goetz W.D.: Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airway obstruktion: reduction with aqueous nasal beclometasone. Pediatrics 1995; 95:355. 13. Endo L.H.: Radiological evaluation of adenoid size before and after antihistaminic treatment in allergic children. An. Otorrinolaringol. Mexicana 1995; 40:17. 14. Endo L.H., Altemani A.: Histopathological comparision between tonsil and adenoid responses to allergy. Acta Otolaryngol. Stock. 1996; supl. 532:17. 15. Endo L.H. et al.: Allergic tonsillitis: histopathological study. Adv. Othorhinolaryngol. 1992; 47:41. 16. Fal W., Ziemski Z.: Zachowanie się komórek tucznych i niektórych związków czynnych biologicznie u dzieci z przerosłym układem adenoidalnym. Otolaryng. Pol. 1979; 3:281. 17. Fasce L. et al.: Cetirizine reduces ICAM-I on epithelial cells during nasal minimal persistent inflammation in asymptomatic children with mite-allergic asthma. Int. Arch. Allergy Immunol. 1996; 109:272. 18. Fokkens W.J. et al.: Differences in cellular infiltrates in the adenoid of allergic children compared with age- and gender-matched controls. Clin. Exp. Allergy 1998; 28:187. 19. Fujioka M. et al.: Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio AJR. Am. J. Roentgenol. 1979; 133:401. 20. Hallsworth M.P. et al.: Glucocorticoids inhibit granulocyte-macrophage colony-stimulating factor-1 and interleukin-5 enhanced in vitro survival of human eosinophils. Immunology 1992; 75:382. 21. Kapuścińska-Czerska W.: Zmiany histopatologiczne w układzie adenoidalnym oraz błonie śluzowej nosa w przebiegu chorób alergicznych. Otolaryng. Pol. 1963; 4:424. 22. Karchev T., Pavlov V.: Electron microscope observations on the nasopharyngeal tonsils in children with allergic rhinosinusitis. Adv. Otorhinolar. 1992; 47:46. 23. Knox GW.: Adenoidal hypertrophy. Laryngoscope. 1996; 106:1187. 24. Lanz M.J. et al.: Nasal Nitric Oxide decreasesin children with grass pollen allergy with oral cetirizine syrup. J. Allergy Clin. Immunol. 1998; 97:1013A. 25. Leprevost C. et al.: Inhibition of eosinophil chemotaxis by a new antiallergic compound (cetirizine). Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1988; 87:9. 26. Loesel L.S.: Detection of allergic disease in adenoid tissue. Am. J. Clin. Pathol. 1984; 81:170. 27. Loesel L.S.: The role of immunoglobulins in allergic disease: IgE and IgG4 immunofluorescent study of adenoid tissue. Semin. Diagn. Pathol. 1987; 4:153. 28. Miadonna A. et al.: Antiallergic activity of loratadine: inhibition of leukotriene C4 release from human leucocytes. Clin. Exp. Allergy 1995; 25:364. 29. Modrzyński M. i wsp.: Receptory komórkowe i zasady komunikacji międzykomórkowej; cz. III: Receptory związane z białkami G (metabotropowe). Med. Rodz. 2001; 3, 14:145. 30. Naclerio R.M., Togias A.G.: The nasal allergic reaction: observations on the role of histamine. Clin Exp. Allergy 1991; 21 Suppl. 2, 13. 31. Okayama Y. et al.: In vitro effects of H1-antihistamines on histamine and PGD2 release from mast cells of human lung, tonsill and skin. Allergy 1994; 49:246. 32. Palva T. et al.: Mast cells and histamine in adenoid tissue and middle ear. Acta Otolaryngol. 1991; 111:349. 33. Papatziamos G. et al.: Increased occurrence of IgE+ and FcRI+ cells in adenoids from atopic children. Allergy 1999; 54:916. 34. Peers S.H. et al.: Glucocorticoid-and non-glucocorticoid induction of lipocortins (annexins) 1 and 2 in rat peritoneal leucocytes in vivo. Br. J. Pharmacol. 1993; 108:66. 35. Ryglewicz M.: Czynność kory nadnerczy w przeroście migdałków podniebiennych i gardłowego u dzieci. Rozp. dokt., Poznań 1980. 36. Schleimer R.P.: Effects of glucocorticoids on inflammation cells relevant to their therapeutic application in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141:59. 37. Schmutzler W. et al.: The human adenoidal mast cell. Susceptibility to different secretagogues and secretion inhibitors. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1985; 77:177. 38. Sehmi R. et al.: Modulation of human eosinophil chemotaxis and adhesion by anti-allergic drugs in vitro. Pediatr. Allergy Immunol. 1993; 4 suppl, 13. 39. Soboczynski A. i wsp.: Poziom kortyzolu w surowicy krwi dzieci z przerostem migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych. Endokrynol. Pol. 1979; 30, 6:557. 40. Studenikin M., Sokolova T.: Clinical picture of certain allergic disorders in children. Moscow, MIR Publishers 1977; 214. 41. Sydor U., Chodynicki S.: Komórki tuczne i poziom histaminy w migdałku gardłowym. Otolaryng. Pol. 1980; 5:461. 42. Taniewski J.: Przerost migdałków, Pamiętnik zjazdu otolaryngologów polskich. Otolaryng. Pol. 1952; 208. 43. Taniewski J. (red.): Diagnostyka szczegółowa chorób uszu, nosa i gardła. PZWL, Warszawa, 1960. 44. Tarchalska-Krynska B., Modrzynski M.: Ocena cytologiczna błony śluzowej nosa u dzieci z przerostem migdałka gardłowego; cz II. Pol. Merkuriusz Lek. 2001; 10:408. 45. Tarchalska-Kryńska B.: Badania cytologiczne błony śluzowej nosa. W: Zawisza E., Samoliński B. (red.), Choroby alergiczne, PZWL, 1998; 95. 46. Varney V. et al.: The effect of a single oral dose of prednisolone or cetirizine on inflammatory cells infiltrating allergen-induced cutaneous late-phase reactions in atopic subjects. Clin. Exp. Allergy. 1992; 22:43. 47. Winther B. et al.: Surface expression of intercellular adhesion molecule 1 on epithelial cells in the human adenoid. J. Infect. Dis. 1997; 176:523.
