© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2008, s. 24-28
*Magdalena Krzyżak-Jankowicz1, Joanna Świątoniowska2, Edyta Kuźmińska2
Przewlekły ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa jako główny objaw szpiczaka mnogiego u 62-letniej chorej – opis przypadku
Chronic low back pain as the predominant symptom of multiple myeloma in 62-years old woman – case report
1Ośrodek Kształcenia Lekarzy Rodzinnych we Wrocławiu
Kierownik Ośrodka: lek. med. Jan Wolańczyk 2NZOZ Dla Zdrowia Praktyka Lekarza Rodzinnego; Wrocław
Kierownik NZOZ-u: lek. med. Joanna Świątoniowska
Summary
Multiple myeloma is a hematological cancer, characterized by the neoplastic proliferation of a single clone of plasma cell producing a monoclonal protein. The incidence of multiple myeloma increases with age. The median age ad diagnosis is between 63 and 70 years old. Myeloma may be quite difficult in diagnosis. It may simulate a huge number of diseases. The major clinical manifestations of multiple myeloma are related to loss of bone. This bone loss often leads to pathologic fractures, spinal cord compression, hypercalcemia and bone pain. This enhanced bone loss occurs because of the stimulation of the cells responsible for bone resorption – the osteoclasts. These osteoclastic activating factors, including lymphotoxin (tumor necrosis factor) (TNF ß) and interleukin 1ß (IL-1ß). Interleukin 11 (IL-11) stimulates osteoclastogenesis and inhibits bone formation. Other symptoms of multiple myeloma are anaemia, leucopenia, thrombocytopenia, hyperproteinemia with decreased serum albumin, elevated serum C-reactive protein (CRP) and kidney dysfunction. Patients suffer from multiple myeloma often require analgesics, such as paracetamol and weak or strong opioids, but nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) are contraindicated.
The authors presents a case of the 62-years old woman with myeloma multiple, who had chronic low back pain as the predominant symptom, noncharacteristic laboratory findings: macrocytic anaemia, without hypercalcemia and elevated serum CRP. Kidney function was normal.
Wstęp
Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa (tzw. bóle krzyża) przynajmniej raz w życiu odczuwa 60-85% ludzi (1). Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% ludzi starszych cierpi z powodu bólu dolnego odcinka kręgosłupa (2).
Większość dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego ma charakter nieswoisty. Jedynie u ok. 5% chorych udaje się znaleźć swoistą przyczynę bólu. Spośród całej populacji chorych tylko u: niecałych 4% stwierdza się złamanie kompensacyjne kręgów, u 0,7% – nowotwór, u 0,3% – ZZSK i u 0,1% – zakażenie (1, 3). Kluczowe objawy mogące sugerować swoistą przyczynę dolegliwości bólowych nazywane są „czerwonymi flagami” (1, 4). Najważniejsze z nich to (1, 4, 5):
1. początek dolegliwości w wieku poniżej 20 roku życia lub powyżej 55 (wg niektórych autorów powyżej 50 roku życia),
2. w wywiadzie: silny uraz, nowotwór złośliwy, przebyte infekcje bakteryjne, nadużywanie leków, stosowanie narkotyków lub immunosupresja (sterydoterapia, przeszczep, HIV),
3. występowanie objawów takich jak: gorączka, dreszcze, niewyjaśniona utrata wagi, ogólny zły stan zdrowia,
4. ból ciągły, narastający, wzmacniający się w pozycji leżącej lub ból nocny,
5. trwałe ograniczenie zgięcia lędźwiowego i zniekształcenia strukturalne,
6. objawy neurologiczne (w tym rwa kulszowa powyżej 4 tygodni),
7. ból w klatce piersiowej,
8. brak poprawy, przedłużający się ból.
Przy podejrzeniu swoistych przyczyn dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa większość autorów zaleca następujący panel badań diagnostycznych: morfologia, OB, badanie ogólne moczu, poziom fosfatazy alkalicznej, rtg (AP i boczne), a dalszej kolejności ewentualnie TK, NMR i badanie gęstości kości (4).
Szpiczak mnogi (plazmocytowy) jest klonalną proliferacją atypowych plazmocytów (chorobą nowotworową plazmocytów) (6). Niekontrolowany, monoklonalny rozrost tych komórek prowadzi do postępującego nacieczenia i niewydolności szpiku kostnego, zmian osteolitycznych oraz zwiększonego wydzielania jednorodnego białka – białka monoklonalnego dającego typowy obraz w elektroforezie (7).
Ogniska osteolityczne, występujące w przebiegu szpiczaka, spowodowane są zwiększoną aktywnością osteoklastów pobudzonych przez IL-1ß i/lub TNFα wydzielane przez komórki szpiczakowe (7). Dodatkowo IL-1 pośrednio zwiększa wydzielanie przez osteoblasty IL-11, której głównym efektem działania jest stymulacja namnażania osteoklastów i hamowanie budowy kości (8).
Epidemiologia. Szpiczak mnogi stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych i ok. 14% nowotworów układu krwiotwórczego (6). Zapadalność roczna wynosi od 4/100 tys. do 6/100 tys. (9, 10). Zachorowalność wzrasta z wiekiem (10). Szczyt zachorowań przypada na szóstą i siódmą dekadę życia (6, 10).
Czynniki ryzyka. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka są: ekspozycja na promieniowanie jonizujące, pestycydy, dioksyny i produkty ropopochodne (11), występowanie szpiczaka w rodzinie (predyspozycje genetyczne) (12).
Obraz kliniczny szpiczaka mnogiego jest różnoraki. U większości pacjentów (ok. 70%) występują bóle kostne (13), zlokalizowane najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy i żebrach, rzadziej dotyczą czaszki i kości długich (6). Postępujący proces niszczenia kości często prowadzi do hiperkalcemii i hiperkalcurii, oraz patologicznych złamań (9) (np. kompresyjnych złamań kręgów z uciskiem lub uszkodzeniem rdzenia kręgowego i objawami neurologicznymi). Zapadanie się kręgów powoduje zmniejszenie wzrostu chorego. W badaniach dodatkowych stwierdzamy zaawansowaną osteoporozę oraz pojedyncze lub mnogie zmiany osteolityczne. W kościach czaszki obecne są charakterystyczne ubytki lityczne bez rąbka sklerotycznego lub odczynowego (12).
Wskutek zmniejszenia stężenia prawidłowych immunoglobulin może dojść do nawracających zakażeń układu oddechowego i moczowego. U ok. 20% chorych w chwili rozpoznania szpiczaka mnogiego występują objawy niewydolności nerek (często z hiperurykemią) (9). Zespół nadmiernej lepkości, występujący u ok. 10% przypadków, charakteryzuje się krwawieniem z nosa i dziąseł, zaburzeniami mikrokrążenia z objawami neurologicznymi, takimi jak bóle i zawroty głowy, zaburzenia świadomości, parestezje, zaburzenia słuchu oraz niewydolność serca (9). W przebiegu szpiczaka mnogiego może także dojść do rozwoju neuropatii obwodowej o charakterze ruchowo-czuciowym (6).
Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych dotyczą głównie:
– morfologii krwi obwodowej
– OB
– białek osocza.
U 70% chorych w momencie rozpoznania i u 90% w trakcie leczenia stwierdza się niedokrwistość, u ok. 20% chorych – leukopenię, a u 5% – małopłytkowość (6). OB po jednej godzinie przekracza 40, często jest też trzycyfrowe. W osoczu obserwuje się zwiększenie stężenia białka całkowitego (zwykle> 9 g/dl) (6) i CRP, przy zmniejszonym poziomie albumin. Elektroforeza białek jest nieprawidłowa z obecnością piku monoklonalnego (7). Białko monoklonalne może wykazywać ruchomość gamma globulin (IgG), beta-globulin (IgA) lub beta do gamma (IgM, IgD, IgE) (7).
Inne odchylenia od normy, obserwowane w badaniach laboratoryjnych, to zwiększone stężenie w surowicy dehydrogenazy mleczanowej (LDH), kreatyniny, kwasu moczowego oraz wapnia w osoczu i dobowej zbiórce moczu (6), a także wałeczkomocz bez leuko- i erytrocyturii.
Na podstawie oceny parametrów klinicznych i laboratoryjnych wyróżnia się trzy stopnie zaawansowania choroby oraz dwa podtypy – A i B. Stopień I określa całkowitą masę guza jako małą, stopień II jako średnią , a stopień III – dużą. Podtyp A reprezentują chorzy o stężeniu kreatyniny <177 umol/l (2 mg/dl) zaś podtyp B – chorzy o wyższym stężeniu kreatyniny (6, 10, 13).
Leczenie
Celem leczenia szpiczaka plazmocytowego jest uzyskanie subiektywnej i obiektywnej poprawy pod postacią ustąpienia lub złagodzenia bóli kostnych, zahamowania postępu lub cofnięcia zmian osteolitycznych, zwiększenie stężenia hemoglobiny, ustąpienia hiperkalcemii i mocznicy, oraz zmniejszenia poziomu białka monoklinalnego i odsetka plazmocytów w szpiku (7).
U wszystkich chorych w dobrym stanie ogólnym, bez upośledzenia funkcji nerek, poniżej 65 roku życia (wg części autorów poniżej 70 roku życia) autoprzeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej poprzedzony wysoko dawkową chemioterapią jest „złotym standardem” postępowania terapeutycznego (6, 8, 9,10). W leczeniu szpiczaka opornego lub celem przedłużenia remisji stosuje się leczenie immunomodulujące (talidomid, sterydy, interferon).
Leczenie wspomagające obejmuje:
1. walkę z bólem – wskazane są opioidy i proste analgetyki; NLPZ są przeciwwskazane (ryzyko uszkodzenia nerek), konieczna może być radioterapia (6).
2. przeciwdziałanie osteolizie i hiperkalcemii przez przewlekłe stosowanie bifosfonianów; (14) leczenie ewentualnego przełomu hiperkalcemicznego.
3. zapobieganie niewydolności nerek poprzez obfite nawadnianie chorego i leczenie ewentualnie hiperurykemii (allopurinol).
4. leczenie niedokrwistości i hiperproteinemii.
Opis przypadku
Chora lat 62, księgowa, mężatka, zgłosiła się do praktyki lekarza rodzinnego po raz pierwszy. Dotąd leczona była w innej placówce.
Przeszłość chorobowa
1982 rok – uraz komunikacyjny z wstrząśnieniem mózgu (wypadek samochodowy). W 2000 roku u chorej stwierdzono zespół jelita nadwrażliwego – IBS. W sierpniu 2003 roku na podstawie badania denzytometrycznego kręgosłupa L 1-4 u pacjentki rozpoznano osteoporozę (Tscore-3,3 SD). W grudniu 2003 roku – infekcja dróg moczowych. Od marca 2004 roku chora leczona z powodu nadciśnienia. Pacjentka podaje, iż od czasu wczesnej młodości cierpiała na okresowe dolegliwości bólowe stawów skokowych, stawów kolanowych oraz okolicy lędźwiowo-krzyżowej i dolnej partii żeber. U chorej rozpoznano chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa i stawu kolanowego lewego.
Czynnik ryzyka – w wywiadzie stwierdzono brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące, pestycydy, digoksyny i produkty ropopochodne. Wywiad rodzinny: brat chorej zmarł na białaczkę (dokładnego rozpoznania pacjentka nie zna, białaczka plazmocytowa?)
Wizyta Pierwsza. Jako powód zgłoszenia się do lekarza rodzinnego w lutym 2005 roku pacjentka podała silny ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej nasilający się w czasie ruchu. Bez obecności objawów alarmowych takich jak: gorączka, dreszcze, utrata masy ciała, ogólne złe samopoczucie. Ból zmniejsza się w pozycji leżącej i nie nasila się w nocy. W zleconym rtg kręgosłupa lędźwiowego stwierdzono: osteoporoza, zmniejszenie przestrzeni m-k L4 – L5, trzon kręgu L1 obniżony (stan po urazie?, wynik osteoporozy?), zmiany zwyrodnieniowe w kręgach lędźwiowych, szpary stawów krzyżowo-biodrowych szerokości odpowiedniej. W badaniach laboratoryjnych: OB – 100; HTC – 36,6%; HGB – 12,8 g/dl; MCV – 96,3 μm; WBC – 4,9 x103/mm3; płytki – 379 x103/mm3; Na – 140 mmol/l; K – 4,8 mmol/l; wapń całkowity – 9,4 mg/dl; kreatynina – 0,71 mg/dl; Ca w moczu 270 mg/24h (N – 100-300), RF – ujemny; CRP – ujemne; krew utajniona w kale – ujemna. Chora podaje, że jest leczona ginekologicznie z powodu infekcji dróg rodnych. Pacjentkę poproszono o zgłoszenie się do kontroli za 2 tygodnie z nowymi wynikami OB i kartą konsultacyjną od ginekologa. W związku z ustąpieniem dolegliwości bólowych chora, wbrew zaleceniom lekarza nie zgłosiła się na kontrolę.
Na kolejną wizytę pacjentka zgłosiła się 5,5 miesięcy później (październik 2005). Skarży się na trwający od kilku dni ból okolicy podłopatkowej i podżebrowej, nasilający się w trakcie ruchu i przy dotyku. W Rtg klatki piersiowej – jamy opłucnowe wolne od płynu, zwłóknienie w dolnej części płata lewego, płuca bez zmian ogniskowych, sylwetka serca w normie, szersza aorta. Chorej zalecono 1 raz dziennie 75 mg Diklofenaku o zmodyfikowanym uwalnianiu. Uzyskano ponowne ustąpienie dolegliwości bólowych. Dwa miesiące później (w listopadzie 2005) pacjentka zgłosiła nawrót dolegliwości bólowych w okolicy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Dodatkowo chora prezentowała objawy ostrej reakcji na stres związany z nasileniem konfliktów w rodzinie. Skarżyła się na uciążliwe uczucie niepokoju oraz bezsenność bez następczej nadmiernej senności w ciągu dnia. W badaniach dodatkowych stwierdzono: OB 80 oraz nasilające się cechy niedokrwistości megaloblastycznej (HTC – 34,0%; HGB – 10,7 g/dl; MCV – 102 μm; PLT – 407 x103/mm3; WBC – 4,9 x103/mm3). Chorą skierowano do poradni hematologicznej.W diagnostyce różnicowej niedokrwistości makrocytowej uwzględniono niedoczynność tarczycy i zlecono badanie TSH. Uzyskany wynik – 5,87 mIU/l. Konsultujący endokrynolog zalecił substytucję hormonu tarczycy w dawkach stopniowo wzrastających. W leczeniu przeciwbólowym chora otrzymała COX-2 preferencyjne niesterydowe leki przeciwzapalne oraz miorelaksanty.
Mimo terapii stan chorej w ciągu następnych miesięcy ulegał stałemu pogorszeniu. Pojawiły się zaburzenia czucia w kończynach dolnych oraz problemy ze schylaniem, utrudniające wykonywanie prac domowych. Próby wyprostowania się oraz wstania z krzesła czy łóżka powodowały kłujący ból okolicy lędźwiowej, opisywany przez chorą jako ostry, rozdzierający i przeszywający. Pacjentka skarżyła się także na występowanie, szczególnie w okresie nocnym, nieprzyjemnego uczucia podobnego do przechodzenia prądu przez kończyny dolne i całą długość kręgosłupa. Część dolegliwości bólowych miało charakter strzelający.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Krismer M., van Tulder M.: Low back pain (non specific); Best Practice& Research Clinical Rheumatology; 2007; 21: 77-91. 2. Domżała T.M.: Neurologiczne zespoły bólowe wieku podeszłego, Ból 2000; 1: 12-16. 3. Deyo R.A., et al.: What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA, 1992; 268: 760-765. 4. Verrillis P., Vivan D.: Interventions in chronic low back pain. Australian Family Physician 2004; 33: 421-426. 5. Hutchinson A., et al.: Clinical guidelines for the management of acute low back pain. London, Royal College of General Practitioners, 1999. 6. Dmoszyńska A.: Gammapatie monoklonalne w Choroby Wewnętrzne, red. A. Szczeklik Medycyna Praktyczna 2006; 1537-1543. 7. Maj S., et al.: Hematologia - podręcznik dla szkół medycznych. PZWL, Warszawa1996 r. 8. Anderson K.C., et al.: Multiple Myeloma: New Insights and Therapeutic Approaches, Hematology 2000; 147-162. 9. Kayle R.A., et al.: Current Therapy of Multiple Myeloma. Internal Medicine 2002;41: 175-180. 10. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of multiple myeloma. Annals of Oncology 2005; 16 (supplement 1): 45-47. 11. Schwartz G.: Multiple Myeloma: Clusters, Clues and Dioxins Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1997; 6: 49-56. 12. Leeson M.: Szpiczak mnogi w 5 Minut Konsultacji Klinicznej, red. M.R. Dambro, Urban & Partner 1998; 778-779. 13. Longo D.L.: Gammapatie monoklinalne w Interna Harisona tom 1; Wydawnictwo Czelej; sp. z o.o. Lublin 2000 r.: 1058-1065. 14. Berenson J.R.: Bisphosphonates in Multiple Myeloma. Cancer Supplement 1997; 80: 1661-1663.
