© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2008, s. 96-103
*Magdalena Krzyżak-Jankowicz1, Robert Jankowicz2, Grzegorz Świątoniowski3
Patogeneza i diagnostyka różnicowa nudności i wymiotów u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową
Pathogenesis and differential diagnostic of nausea and vomiting at patients with cancer disease
1Ośrodek Kształcenia Lekarzy Rodzinnych we Wrocławiu
Kierownik Ośrodka: lek. med. Jan Wolańczyk
2PZZOZ Wołów, Oddział Wewnętrzny w Wołowie
Ordynator: lek. med. Jerzy Sawko
3Klinika Chorób Wewnętrznych, Oddział Onkologii Klinicznej, IV Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: płk dr hab. n. med. Włodzimierz Molenda
Summary
Nausea and vomiting may be due to either the cancer (for example hypercalcaemia of malignancy), the treatment thereof (chemotherapy, radiotherapy) or concurrent disease progresses unrelated to the tumor. The fact that not all vomiting is due to cancer must be borne in mind when dealing with the patient who has cancer. It is important, whenever possible, to identify the cause of the nausea and vomiting, because: treatment aimed at correction or modification of the underlying cause may be more effective and more appropriate than treatment of the symptom alone. The nausea and vomiting may also signal a serious underlying problem.
To make an accurate diagnosis of cause requires a thorough assessment including history, review of medications, physical examination and diagnostic tests, including biochemistry, urine test, infection screen, imaging (X–rays, CT or MRI). Radiographic studies are particularly helpful if bowel obstruction is suspected or central nervous system metastases are a possibility. The nausea and vomiting are common adverse side-effects of cancer chemotherapeutic drugs in adult as well as pediatric cancer patients, complicating treatments and compliance. The nausea and vomiting are not only experienced as posttreatment symptoms after chemotherapy, in subgroup of cancer patients, these symptoms also occur prior to chemotherapeutic drugs infusion, called anticipatory nausea or anticipatory vomiting.
PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW U PACJENTÓW Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ
Nudności i wymioty u pacjentów onkologicznych mogą powstawać w wyniku zaistnienia trzech głównych grup czynników wywołujących (1). Pierwszą z nich jest choroba nowotworowa i związane z nią powikłania, drugą – leczenie onkologiczne, a trzecią – choroby niezależne, współistniejące z chorobą nowotworową.
Do pierwszej grupy zaliczymy przede wszystkim:
– niedrożność przewodu pokarmowego,
– hiperkalcemię,
– wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
– niedrożność moczowodu, zakażenie układu moczowego i niewydolność nerek,
– hipo~ i hiperglikemia,
– ból i lęk,
– uporczywy kaszel,
– zaleganie w żołądku i zespół zwiotczenia żołądka,
– zaparcie bez niedrożności przewodu pokarmowego,
– wodobrzusze i hepatomegali (1, 2).
Do drugiej grupy należą nudności i wymioty po:
– radioterapii,
– chemioterapii,
– w trakcie leczenia opioidami, NLPZ, karbamazepiną, żelazem i antybiotykami (1, 2).
Przyczyny nudności i wymiotów związane z chorobą nowotworową i jej powikłaniami
Niedrożność przewodu pokarmowego może być pierwszym objawem choroby nowotworowej, lub może wystąpić w późniejszym jej etapie. Niedrożność występuje u ok. 3% wszystkich chorych onkologicznych, ale aż u 16% chorych na raka okrężnicy i 42% chorych na raka jajnika (3). Często spotykana jest także u pacjentów z rakiem trzustki lub żołądka (naciek na dwunastnicę) oraz u chorych z nowotworem płuca – jako zespół paranowotworowy z niedrożnością czynnościową (1). W raku jelita grubego, żołądka i przełyku niedrożność może być jednym ze wczesnych objawów choroby i w wielu przypadkach udaje się ją leczyć chirurgicznie (4). Niedrożność w przebiegu nowotworu jajnika występuje często w przypadku zaawansowanego stadium choroby i powoduje zaburzenia perystaltyki w wielu miejscach. Guz jajnika nacieka błonę mięśniową jelita, splot śródścienny Auerbacha lub splot trzewny i powoli wypełnia całą jamę otrzewnową, co może skutkować niedrożnością porażenną, mechaniczną i mieszaną z silnymi dolegliwościami bólowymi, często o dużej komponencie neuropatycznej (1).
Niedrożność przewodu pokarmowego zasadniczo dzielimy:
a) w zależności od patomechanizmu na niedrożność mechaniczną i czynnościową,
b) w zależności od lokalizacji zaburzeń na niedroż ność:
? przełyku,
? odźwiernika,
? jelita cienkiego,
? jelita grubego.
c) w zależności od zaawansowania na niedrożność całkowitą i częściową (przepuszczającą).
Niedrożność mechaniczna powstaje w wyniku (3):
– wewnątrzpochodnego (intraluminalnego) zamknięcia drogi pasażu treści pokarmowej przez kamienie kałowe lub guzy rosnące do światła przewodu pokarmowego (polipowate),
– zewnątrzpochodnego zamknięcia światła przewodu pokarmowego w wyniku ucisku od zewnątrz przez guz pierwotny lub przerzutowy do jamy brzusznej i/lub węzłów chłonnych,
– śródściennego wzrostu guza z pogrubieniem ściany jelita i zwężeniem jego światła,
– wytworzenia się zrostów w jamie brzusznej (w wyniku procesu zapalnego, leczenia lub śródotrzewnowego szerzenia się nowotworu).
Niedrożność czynnościowa występuje jako (4, 5):
a) powikłanie w przebiegu zaburzeń metabolicznych, takich jak hiperkalcemia, hipokaliemia, mocznica,
b) reakcja odruchowa na ból,
c) porażenie czynności jelit w przebiegu uszkodzenia układu nerwowego przez guzy naciekające przestrzeń zaotrzewnową,
d) efekt jatrogenny przy stosowaniu dużych dawek opioidów i leków cholinergicznych, czy w wyniku neuropatii po chemioterapii.
Niedrożność przewodu pokarmowego może wystąpić na różnym poziomie anatomicznym. W niedrożności przełyku dominują trudności w połykaniu. Przy niedrożności odźwiernika charakterystyczne są chlustające wymioty niestrawionym pokarmem w niedługim czasie po jego spożyciu. Szybko narastają zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie, hipochloremia, hipokaliemia) oraz kwasowo-zasadowej (w postaci alkalozy) (4). Wysłuchiwana stetoskopem perystaltyka jest zazwyczaj prawidłowa. Niedrożność na poziomie jelita cienkiego charakteryzuje się silnymi bólami kolkowymi, nasilonymi wymiotami i miernym wzdęcie (1). W przypadku niedrożności dystalnej części przewodu pokarmowego (jelito grube) wymioty występują rzadziej i pojawiają się później (3). Mogą mieć charakter wymiotów kałowych (4). Wzdęcie brzucha w tej grupie przypadków jest bardzo nasilone (1). Często na pierwszy plan wysuwają się nie bóle kolkowe, lecz ciągłe bóle okolicy krzyżowej pleców, nierzadko promieniujące do kończyn dolnych, związane z rozrostem guza w obrębie miednicy (4). Przy niedrożności umiejscowionej nisko chory zawsze podaje zaparcia stolca.
Niedrożność przewodu pokarmowego może mieć dwojaki charakter (3):
a) całkowity,
b) częściowy – niedrożność podostra, przepuszczająca.
Często w praktyce zróżnicowanie tych dwóch postaci może nastręczać dużo trudności (1, 3).
Za niedrożnością całkowitą przemawia:
– dodatnia próba z metoklopramidem (4, 5),
– brak poprawy po leczeniu zachowawczym, w tym z zastosowaniem sterydów (deksametazon 8-16 mg/dobę przez 5 dni) (1),
– objawy kliniczne o złym znaczeniu prognostycznym, takie jak całkowite zatrzymanie gazów oraz pojawienie się trzeciej przestrzeni płynowej (po podaniu pozajelitowym preparatów nawadniających – krystaloidów – u chorego natychmiast pojawiają się lub nasilają wymioty).
Przez dodatni wynik próby z metoklopramidem rozumiemy nasilenie wymiotów i innych objawów niedrożności po podaniu metoklopramidu w dawce 10-20 mg s.c. lub 10 mg i.v. Metoklopramid działa ośrodkowo hamując receptory dopaminergiczne, jednocześnie obwodowo uczula receptory muskarynowe na acetylocholinę i działa prokinetycznie (6). Przy niedrożności całkowitej przeważa jego działanie wzmagające perystaltykę jelit i przyspieszanie opróżnienia żołądka, przez co uzyskujemy paradoksalny efekt nasilenia wymiotów i dolegliwości bólowych u pacjenta.
Deksametazon zmniejsza odczyn zapalny wokół guza (także w przebiegu nowotworowego zwężenia odźwiernika) powodując zmniejszenie ucisku na światło przewodu pokarmowego i zmniejszenie niedrożności mechanicznej (3). Może być również przydatny w leczeniu nacieku nowotworowego na sploty nerwowe (niedrożność porażenna). W grupie chorych z niedrożnością przewodu pokarmowego, u których w przebiegu choroby podstawowej wytworzyła się trzecia przestrzeń płynowa mamy do czynienia z procesem ściągania podawanych drogą pozajelitową płynów do światła przewodu pokarmowego. W takich przypadkach nawodnienie parenteralne nie przynosi oczekiwanego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi a jedynie paradoksalne pogorszenie stanu klinicznego z nasileniem nudności i wymiotów (wcześniej podanymi płynami).
Hiperkalcemia – przez pojęcie to rozumiemy wzrost stężenia wapnia całkowitego w surowicy krwi powyżej 2,7 mmol/l (11 mg/dl) i stężenia wapnia zjonizowanego powyżej 1,3 mmol/l (5,2 mg/dl) (7, 8). Z hiperkalcemią możemy mieć również do czynienia u chorych z pozornie prawidłowym poziomem stężeń wapnia całkowitego oraz spadkiem stężenia albumin i wahaniami pH krwi chorego. W takich przypadkach należy obliczyć u chorego tzw. wartość skorygowaną stężenia wapnia ze wzoru (4, 8):
Caskorygowane = Cawyjściowe (mmol/l) + 0,02(40 – stężęnie albumin w g/l)
lub
Caskorygowane = Cawyjściowe (mg/dl) + (4 – stężenie albumin w g/dl).
Hiperkalcemia jest najgroźniejszym i jednym z najczęstszych zaburzeń metabolicznych u chorych onkologicznych (9). Dotyczy ona 10-20% wszystkich chorych na nowotwory złośliwe (10, 11). Najczęściej występuje w przebiegu szpiczaka mnogiego, raka sutka, raka płuc, rzadziej raka jelita grubego czy raka gruczołu krokowego lub raka nerki (10).
Etiopatogeneza hiperkalcemii może być wieloraka:
a) wzrost poziomu wapnia w przebiegu osteolizy z nadmierną aktywnością osteoklastów (przerzuty do kości guzów litych, szpiczak mnogi) (7). Należy jednak pamiętać, że nasilenie hiperkalcemii nie zawsze jest proporcjonalne do destrukcji kości (4),
b) hiperkalcemia paranowotworowa związana z wytwarzaniem przez guz peptydów PTH-podobnych – PTHrP (rak płaskonabłonkowy płuca, rak nerki) lub zwiększeniem stężenia kalcytriolu (1,25(OH)2D3) (chłoniaki) (4, 7),
c) hiperkalcemia związana z farmakoterapią (tamoxifen, tiazydowe leki moczopędne, przedawkowanie witamin A, D, przedawkowanie teofiliny lub soli litu) oraz przewlekłym unieruchomieniem chorego (7, 8).
Hiperkalcemię należy podejrzewać u każdego chorego, u którego oprócz nudności i wymiotów występują (4, 8, 11):
– bóle kostne (szczególnie kręgosłupa),
– bóle nadbrzusza z zaparciem i ewentualnie porażenną niedrożnością jelit,
– odwodnienie z wielomoczem i polidypsją, mogące powodować niewydolność nerek,
– zaburzenia siły mięśniowej z ogólnym osłabieniem,
– zaburzenia świadomości z sennością i śpiączką (uwaga – mogą one błędnie sugerować objawy agonii!!!) (4),
– zaburzenia czynności serca (niemiarowość, skrócenie odcinka RT, poszerzenie załamka T, wydłużenie odstępu PQ, bradykardia),
– niekiedy świąd skóry.
Zespół objawów charakteryzujący się znacznym odwodnieniem, niewydolnością krążeniowo-oddechową, zaburzeniami orientacji, sennością i śpiączką nazywany jest przełomem hiperkalcemicznym (8) będącym stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Występuje on z reguły przy kalcemii przekraczającej poziom 4,0 mmol/l (16 mg/dl) (8).
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego w przebiegu choroby nowotworowej związany jest najczęściej z obecnością guza mózgu:
a) pierwotne guzy mózgu (ok. 9% wszystkich nowotworów) – glejaki, oponiaki i gruczolaki przysadki (4),
b) przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego
(ok. 35% chorych z innymi nowotworami złośliwymi (4). Najczęściej występują w przebiegu raka piersi, płuca (11), gruczołu krokowego, tarczycy, nerki i czerniaka złośliwego. Drobnokomórkowy rak płuca i czerniak bardzo często dają przerzuty mnogie (4).
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołuje nagłe chlustające wymioty, często niepoprzedzone nudnościami. Wymioty występują falami, najczęściej o poranku lub w nocy (12). U chorych z guzem mózgu poza nudnościami i wymiotami występują:
– bóle głowy,
– zaburzenia psychiczne,
– ubytkowe objawy neurologiczne,
– napady padaczkowe (9, 11).
Zaznaczyć należy, iż obraz tarczy zastoinowej na dnie oka stwierdzany jest rzadko (4). Natomiast wystąpienie objawu Cushinga w postaci wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i bradykardii sugeruje zespół wgłobienia, będący stanem bezpośredniego zagrożenia życia chorego.
Choroby układu moczowego – zakażenie układu moczowego i niewydolność nerek.
Zakażenie układu moczowego występuje bardzo często u chorych leczonych onkologicznie (13), dlatego też w wypadku wystąpienia u pacjenta nudności i wymiotów niezbędne jest zawsze wykluczenie infekcji pęcherza moczowego lub nerek. Do przyczyn ułatwiających powstanie infekcji w drogach moczowych zaliczamy (1):
– immunosupresję w przebiegu samego nowotworu lub jego leczenia (np. chemioterapią),
– zaleganie moczu w pęcherzu moczowym lub uropatia zastoinowa w przebiegu nacieku i/lub ucisku przez guz nowotworowy dróg odpływu moczu (np. rak gruczołu krokowego, rak jajnika i szyjki macicy),
– rzadkie oddawanie moczu lub problemy z oddawaniem moczu u chorych hospitalizowanych lub obłożnie chorych (niechęć do korzystania z basenu lub kaczki, uzależnienie od osoby drugiej, wstyd przy oddawaniu moczu w obecności osoby drugiej),
– cewnikowanie dróg moczowych,
– odwodnienie występujące często u obłożnie chorych, niezdolnych do samodzielnej obsługi (konieczna częsta pomoc i propozycja podania płynu – nie tylko postawienie napoju na stoliku nocnym lub pojenie 3 x dziennie przy posiłkach),
– dysfunkcja pęcherza moczowego w przebiegu nacieku na rdzeń kręgowy lub terapii fenotiazyną, haloperidolem, lekami antyhistaminowymi i trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi.
Niewydolność nerek – jej najczęstszą przyczyną u chorych leczonych z powodu choroby nowotworowej jest obturacja dróg moczowych. W wyniku rozrostu guza w obrębie miednicy mniejszej dochodzi do powstania wodonercza, urosepsy i uremii. Nowotwory szerzące się w obrębie miednicy mniejszej to głównie (1, 4):
– rak esicy i odbytnicy,
– rak pęcherza moczowego i gruczołu krokowego,
– nowotwory dróg rodnych (rak szyjki macicy często już na wczesnym etapie rozwoju powoduje ucisk i zwężenie moczowodu),
– nowotwory dające przerzuty do węzłów chłonnych w obrębie miednicy mniejszej – chłoniaki i rak sutka.
Objawami, które często poprzedzają wystąpienie niewydolności nerek w przebiegu obturacji dróg moczowych jest ból zlokalizowany w okolicy krzyżowej pleców, podbrzusza i/lub krocza, pachwiny, biodra lub kolana – ból rzutowany, uda i/lub podudzia – ból korzeniowy. Nierzadko występuje też krwiomocz oraz obrzęk limfatyczny kończyn dolnych lub zakrzepowe zapalenie żył (4). Inne przyczyny niewydolności nerek występujące u chorych z chorobą nowotworową to (11):
– uszkodzenie nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego,
– hiperkalcemia,
– leczenie cytostatyczne (cisplatyna, metotreksat, streptozocyna),
– popromienne uszkodzenie nerek,
– ostry zespół rozpadu guza – na jego obraz składa się hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia i wtórna hipokalcemia. Do zaburzeń tych dochodzi zazwyczaj w przebiegu chemioterapii szybko proliferujących nowotworów o dużej masie (m.in. chłoniaki i białaczki) (11).
Hiper~ i hipoglikemia. U wszystkich chorych cierpiących z powodu choroby nowotworowej będacej w stadium leczenia przyczynowego lub objawowego należy liczyć się z możliwością nagłych wahań poziomów glikemii. U pacjentów z wcześniej rozpoznaną cukrzycą możemy mieć do czynienia z jej rozregulowaniem i występowaniem zarówno hiperglikemii, jak i zagrażającej życiu hipoglikemii (14). Podawane dotąd dawki insuliny mogą okazać się zbyt duże i wymagać korekty. Fakt ten częściowo można wiązać ze zmianą zwyczajów żywieniowych chorych, spadkiem masy ciała i zanikiem tkanki tłuszczowej, co prowadzi do zmniejszenia insulinooporności. U pacjentów z pierwotnymi i przerzutowymi nowotworami trzustki już we wczesnym etapie choroby mogą wystąpić objawy wtórnej cukrzycy insulinozależnej. W przebiegu innych nowotworów zaburzenia gospodarki węglowodanowej z hiperglikemią są efektem (7):
– zwiększonego zapotrzebowania na insulinę w przebiegu towarzyszących zakażeń,
– leczenia glikokortykosterydami i lekami moczopędnymi (szczególnie z grupy tiazydów), a także estrogenami i gestagenami,
– zespołów ektopowego wytwarzania ACTH (zespół Cushinga) w przebiegu drobnokomórkowego raka płuca, lub rzadziej rakowiaków oskrzeli i grasicy, raka rdzeniastego tarczycy,
– złożonych zaburzeń metabolicznych towarzyszących lub poprzedzających agonię.
Przyczynami hipoglikemii u pacjentów onkologicznych są, m.in. (7, 15):
– niewydolność wątroby powodująca upośledzenie glukoneogenezy (zalicza się też tu niewydolność wątroby w przebiegu rozrostu pierwotnego lub wtórnego nowotworu wątroby),
– wytwarzanie insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-2 przez mięsaki,
– obecność wyspiaka trzustki wytwarzającego insulinę.
Nudności i wymioty związane z leczeniem onkologicznym.
Radioterapia. Napromienianie nowotworów jamy brzusznej prowadzi do uszkodzenia i odwarstwienia się nabłonka regeneracyjnego (komórek proliferacyjnych) ściany żołądka i jelit (16). Równocześnie mamy do czynienia z nadmiernym wydzielaniem serotoniny przez komórki enterochromofinowe i stymulacją receptorów 5-HT3 w zakończeniach nerwu X. Nudności i wymioty zaliczamy do wczesnych, ostrych objawów popromiennych, nierzadko występują one już kilka godzin po napromienianiu (5).
Chemioterapia. W zależności od podanego cytostatyku (lub ich mieszanki), a także drogi podania i dawki leku, chemioterapia może charakteryzować się różną siłą działania emetogennego (5, 17). U chorych poddanych chemioterapii możemy zaobserwować trzy rodzaje wymiotów (17, 18):
– wyprzedzające, występujące przed kolejnym cyklem chemioterapii, związane z lękiem chorego i powstaniem negatywnych skojarzeń (pobudzanie ośrodków emetogennych w korze mózgu),
– ostre, występujące do 24 godzin od rozpoczęcia podawania cytostatyku,
– opóźnione, przedłużone – występujące po upływie 24 godzin od rozpoczęcia podawania cytostatyku i utrzymujące się przez 6-7 dni. Obserwowane są najczęściej po cisplatynie, dakarbazynie lub cyklofosfamidzie w dużych dawkach (18).
Nudności i wymioty związane z leczeniem opioidami. Emetogenne działanie opioidów związane jest ze stymulacją przez tę grupę leków chemioreceptorów w dnie IV komory mózgu. Ten typ wymiotów ma charakter przemijający i ustępuje po kilku dniach leczenia w wyniku rozwoju tolerancji wymienionych receptorów na emetogenne działanie opioidów. Morfina i jej pochodne, poza bezpośrednim działaniem emetogennym, osłabiają perystaltykę jelit, powodując zaparcia i opóźniają opróżnienie żołądka, przy jednoczesnym spadku napięcia mięśnia zwieracza dolnego przełyku powodując wystąpienie zastoinowych wymiotów, które pojawiają się zazwyczaj po ok. 7-10 dniach i nie mają charakteru przemijającego (6). Spośród wszystkich opioidów najsilniejszy wpływ na perystaltykę przewodu pokarmowego ma morfina, a jedne z najsłabszych fentanyl (6).
Nudności i wymioty związane z leczeniem niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Niesterydowe leki przeciwzapalne, niezależnie od drogi podania powodują zahamowanie wytwarzania prostacyklin niszcząc naturalną barierę ochronną, doprowadzając do silnego podrażnienia śluzówki przewodu pokarmowego (głównie żołądka i dwunastnicy), wytworzenia się nadżerek błony śluzowej i owrzodzeń. Powoduje to pojawienie się uczucia dyskomfortu w nadbrzuszu, pobudzenia nerwu błędnego, a dalej nudności i wymiotów. Wymioty często mają charakter fusowaty i są objawem groźnego dla życia krwawienia z przewodu pokarmowego. Do pewnych czynników ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych NLPZ należy (19, 20):
– choroba wrzodowa w wywiadzie,
– wiek powyżej 60 lat,
– stosowanie dużych dawek NLPZ,
– jednoczesne stosowanie:
? glikokortykosterydów,
? antykoagulantów,
? leków alkalizujących kwaśną treść żołądka i H2-blokerów.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. de Walden-Gałuszko K, i wsp.: Podstawy opieki paliatywnej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 2. WHO, Leczenie objawowe w stanach terminalnych, Elipsa-Jaim s.c., Kraków 2002. 3. Hirst B, Regnard C: Management of intestinal obstruction in malignant disease, Clinical Medicine 2003; 3: 311-314. 4. Hebanowski M, de Walden-Gałuszko K, Żylicz Z: Podstawy opieki paliatywnej w chorobach nowotworowych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. 5. Latkowski J, Lukas W: Medycyna rodzinna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004. 7. Kübler A, Kamiński B: Leki w intensywnej terapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003r. 6. Herold G, i wsp.: Medycyna wewnętrzna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 8. Kokot F: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. 9. Kosmidis P, Schrijvers D, Andre F, et al.: Handbook of Oncological Emergencies, Wydawnictwo Taylor & Francis, 2005. 10. Thrilwell C, Brock C: Emergencies in oncology, Clinical Medicine 2003; 3: 306-310. 11. Senn HJ, Drings P, Glaus A, et al.: Kompendium onkologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 12. Szczeklik A, i wsp.: Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 13. Walter E, Jędrzejak W: Triki leczenia objawowego w onkologii, Medycyna Rodzinna, zeszyt 34, 2/2005, 65-69. 14. Psarakis H: Clinical challenges In caring for patients with diabetes and cancer, Diabetes Spectrum,Vol 19, No3, 2006, p.157. 15. Fauci A, i wsp.: Interna Harrisona, Wydawnictwo Czelej 2001. 16. Krasuska M, Turowski K: Wybrane aspekty opieki nad pacjentem onkologicznym, Wydawnictwo Neurocentrum, Lublin 1996. 17. ESMO Minimum Clinical Recommendations for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Annals of Oncology 16 (supplement 1) 2005. 18. Orzechowska-Juzwenko K: Niepożądane następstwa chemioterapii nowotworów – sposoby ich zwalczania i zapobiegania, [w:] Zarys chemioterapii nowotworów narządowych i układowych, Volumed Wrocław 2000r. 19. Reguła J: Niesteroidowe leki przeciwzapalne a przewód pokarmowy, Infomed Sp.z o.o., 2003 r. 20. Skrzydło-Radomańska B, Radwan P: Inhibitory pompy protonowej – najczęściej zadawane pytania, Lekarz Rodzinny, nr 11(123) 2007, 1080-1088. 21. Pugh R: The management of nausea and vomiting in patients with terminal cancer, CME Journal Geriatric Medicine 2001; 3(3): 110-113.
