Niedożywienie wpływa na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych, gorszego gojenia się ran, występowania zakażeń. Apatia i depresja rozwijająca się u chorych niedożywionych w połączeniu z osłabieniem siły mięśniowej zmniejsza aktywność ruchową, przez co wzrasta ryzyko powstawania odleżyn. Dlatego też ważna jest szybka identyfikacja chorych o złym stanie odżywienia w celu bezzwłocznego wdrożenia właściwej terapii żywieniowej.

Badania oceniające stan odżywienia ze względu na przydatność w codziennej praktyce lekarskiej można podzielić na dwie kategorie. Do pierwszej z nich zaliczyć można „metody identyfikacji niedożywienia”, które opisują wyjściowy stan odżywienia i decydują o wdrożeniu leczenia żywieniowego. Natomiast jako „metody oceny skuteczności terapii żywieniowej” opisano te parametry, które ze względu na szybkość reagowania na zmianę podaży składników odżywczych są przydatne do identyfikacji – jeszcze przed pojawieniem się jawnych oznak niedożywienia – chorych odżywiających się nieprawidłowo w danej chwili, a także do oceny zastosowanej terapii żywieniowej.

Badania te mają na celu identyfikację chorych niedożywionych, którzy wymagają szybkiego wdrożenia terapii żywieniowej. Parametry te, ze względu na zbyt wolną reakcję na zmiany w podaży składników odżywczych, nie nadają się do bieżącej oceny prowadzonego żywienia. Wprawdzie prawidłowo prowadzona terapia żywieniowa po pewnym czasie znajdzie swoje odzwierciedlenie w ich poprawie, jednak korygowanie na bieżąco leczenia żywieniowego w oparciu o te badania jest możliwe w bardzo ograniczonym stopniu.

Masa ciała, BMI

Pomiar masy ciała i wzrostu oraz wyliczony na tej podstawie wskaźnik BMI ( body mass index) są powszechnie dostępnymi, najprostszymi metodami umożliwiającymi rozpoznanie niedożywienia. BMI wylicza się ze wzoru:

BMI = masa ciała [kg] ? wzrost [m] ^-2

Graniczną wartością dla rozpoznania niedożywienia jest ubytek masy ciała większy niż 10% w ciągu 3 miesięcy lub BMI<19. Dokładną klasyfikację niedożywienia na podstawie utraty masy ciała, a także innych parametrów antropometrycznych i biochemicznych przedstawia tabela I.

Masa ciała i BMI nie zawsze odzwierciedlają rzeczywisty stan odżywienia. Stan nawodnienia może fałszować otrzymane wyniki. Dla oceny rzeczywistych rezerw energetycznych (tkanka tłuszczowa) i białkowych (zasoby tkanki mięśniowej) konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań antropometrycznych.

Jest to metoda pozwalająca określić zawartość tkanki tłuszczowej, beztłuszczową masę ciała a także stosunek przestrzeni wodnej wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej. Polega na pomiarze impedancji elektrycznej (w dużym uproszczeniu – oporności elektrycznej) ciała pacjenta. Tkanka mięśniowa zawierająca dużą ilość wody i elektrolitów jest dobrym przewodnikiem elektryczności w przeciwieństwie do tkanki tłuszczowej zawierającej niewielką ilość wody. Normy są ustalane przez producenta indywidualnie dla każdego aparatu. Za prawidłową zawartość tkanki tłuszczowej można przyjąć: od 6% do 23,5% całkowitej masy ciała dla mężczyzn i od 9% do 30,8% dla kobiet [1].

Siła mięśniowa, oceniana przy pomocy dynamometru, koreluje z zawartością tkanki mięśniowej w organizmie. Świadczy więc w sposób pośredni o wielkości beztłuszczowej masy ciała. U chorych z marskością wątroby jest jednym z najbardziej wiarygodnych wskaźników stanu odżywienia. Obniżenie siły mięśniowej bardzo dobrze koreluje z ryzykiem wystąpienia krwawienia z żylaków przełyku i ryzykiem zgonu. Klasyfikację niedożywienia według siły mięśniowej [2] przedstawiono w tabeli I.

SGA ( subjective global assesment)łączy w sobie wywiad żywieniowy i badania antropometryczne. Jest badaniem prostym, mało czasochłonnym, nie wymagającym specjalistycznego sprzętu. Ponadto dobrze koreluje z ryzykiem powikłań okołooperacyjnych. SGA składa się z dwóch części: wywiadu i badania przedmiotowego. W badaniu podmiotowym ocenia się występowanie:

– utraty masy ciała w ciągu ostatniego półrocza i w ciągu ostatnich 2 tygodni;

– zmian w sposobie odżywiania się: stosowanie diet niskokalorycznych, półpłynnych, głodówek;

– dolegliwości gastroenterologicznych, trwających dłużej niż 2 tygodnie: nudności, wymiotów, biegunki, jadłowstrętu; samodzielności w przyrządzaniu pożywienia i codziennym funkcjonowaniu.

Badanie fizykalne polega na ocenie:

– zaniku tkanki mięśniowej: okolicy skroniowej, obojczyka, barku, łopatki, między żebrami, kłębu kciuka, mięśnia czworogłowego uda, łydki;

– zaniku tkanki podskórnej: w okolicy oczodołów, nad mięśniem dwugłowym i trójgłowym;

– występowania obrzęków i wodobrzusza.

Na podstawie subiektywnej oceny ilości i nasilenia wymienionych objawów chorych klasyfikuje się do grupy dobrego odżywienia (grupa A) bądź umiarkowanego (grupa B) i nasilonego niedożywienia (grupa C).

Niedożywienie wpływa na upośledzenie odporności immunologicznej organizmu pacjenta, wyrażającej się spadkiem bezwzględnej liczby limfocytów we krwi i upośledzeniem odporności komórkowej. Odporność tę można mierzyć wykonując testy opóźnionej nadwrażliwości skórnej na podane antygeny. O ile testy skórne znalazły zastosowanie głównie w publikacjach naukowych, o tyle pomiar liczby limfocytów we krwi stanowi przydatną metodę oceny stanu odżywienia w postępowaniu rutynowym.

Albumina jest bardzo ważnym parametrem prognostycznym powikłań wynikających ze złego stanu odżywienia [3]. Wykazano, że obniżony poziom tego białka w surowicy w przypadku pacjentów hospitalizowanych koreluje z 6-krotnym wzrostem śmiertelności [4]. Albuminę charakteryzuje stosunkowo długi czas półtrwania (ok. 20 dni) oraz duża pula ogólnoustrojowa zlokalizowana w 60% zewnątrznaczyniowo. Cechy te powodują, że w stanach ograniczonej podaży kaloryczno-białkowej stężenie albuminy w surowicy krwi pozostaje niezmienione przez relatywnie długi okres czasu. Stąd też oznaczanie stężenia albuminy w surowicy krwi może służyć w określaniu stopnia przewlekle trwającego niedożywienia; nie nadaje się natomiast do bieżącej oceny skuteczności wdrożonej terapii żywieniowej [5].

Przy ocenie obniżonego stężenia albuminy w surowicy należy brać także pod uwagę: stan nawodnienia chorego, retencję płynów w czasie niewyrównanej niewydolności krążenia, uszkodzenie miąższu wątroby (marskość, zastój w krążeniu żylnym), ucieczka poprzez rany operacyjne i oparzeniowe. Albumina jako białko negatywne ostrej fazy, będzie odzwierciedlała obniżeniem swojego stężenia we krwi także obecność wszelkich stanów zapalnych. Wydaje się, że z uwagi na dość długi okres półtrwania – przewlekłe stany zapalne dobitniej wpływają na stężenie albuminy niż stany ostre, trwające krótki okres czasu [6].

Z przedstawionego przeglądu wynika, że istnieje wiele metod umożliwiających wykrycie i właściwe klasyfikowanie niedożywienia. Pozostaje jednak problem identyfikacji chorych, wymagających odroczenia planowej operacji do czasu wyrównania niedoborów pokarmowych. Przyjmuje się, że każdy z następujących parametrów wskazuje na konieczność wdrożenia skutecznej terapii żywieniowej przed dokonaniem zabiegu z grupy tak zwanej „dużej chirurgii”:

– utrata masy ciała większa niż 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy,

– stężenie albuminy w surowicy krwi <30 g l^-1,

– limfopenia <1000 mm^-3.

Przydatny jest też prognostyczny wskaźnik odżywienia (PNI – prognostic nutritional index) [7] czy też punktowy system oceny stanu odżywienia według Pertkiewicza i Majewskiej [2].

W naturalnych warunkach przyjmowanie pokarmu jest kontrolowane przez szereg mechanizmów. Spożycie węglowodanów (przez wzrost glikemii) oraz trójglicerydów (przez wzrost stężenia cholecystokininy i enterostatyny [8,9] w osoczu krwi) wpływa na podwzgórzowe ośrodki głodu i sytości, ograniczając dalsze pobieranie pokarmu. Tylko przyjmowane drogą przewodu pokarmowego lipidy dają poczucie sytości, gdyż dożylne podanie emulsji tłuszczowych nie wpływa na stężenie cholecystokininy i enterostatyny w surowicy [10]. Z kolei obniżenie zasobów energetycznych, gromadzonych w postaci tkanki tłuszczowej prowadzi – za pośrednictwem neurohormonu leptyny – do zwiększonego przyjmowania pokarmu o wyższej kaloryczności. Terapia żywieniowa (w postaci żywienia dojelitowego a w szczególności żywienia pozajelitowego) przez wyłączenie większości opisanych powyżej mechanizmów uniemożliwia naturalne korygowanie ilości przyjmowanych składników odżywczych. Stąd też leczenie żywieniowe powinno być na bieżąco kontrolowane pod względem adekwatności podaży do rzeczywistego zapotrzebowania pacjenta.

Metoda ta polega na pomiarze ilości pochłanianego tlenu i produkowanego dwutlenku węgla w jednostce czasu, przez co określa zapotrzebowanie energetyczne chorego. Przez wyliczenie dobowego zużycia tlenu i produkcji dwutlenku węgla, a także dobowego wydalania azotu z moczem, można wyznaczyć ogólne zapotrzebowanie na energię; możliwe jest również osobne określenie zapotrzebowania na glukozę i na emulsje tłuszczowe.

Aparatura do pomiarów kalorymetrycznych jest niestety droga, a same pomiary dość skomplikowane. Metoda ta nie znalazła szerszego zastosowania w codziennym postępowaniu lekarskim.

Bilans azotowy porównuje dzienną podaż przyswajalnego dla organizmu azotu pod postacią aminokwasów (białka) z dobowymi stratami tego pierwiastka. Umożliwia więc ocenę stopnia zaspokojenia zapotrzebowania organizmu na białko przez stosowane leczenie żywieniowe.

Bilans azotowy (BA), w najprostszej postaci, można opisać wzorem:

BA = PA – (BUN/24h + 4)

gdzie:

BA – bilans azotowy [g/24h]

PA – dobowa podaż azotu (w postaci białka lub aminokwasów)

BUN – ilość wydalanego na dobę azotu mocznika [g/24h]

4 – liczba ta uwzględnia inne, pozamocznikowe straty azotu: inne substancje, zawierające azot, wydalane z moczem; białko zawarte w złuszczającym się naskórku, nabłonku przewodu pokarmowego, włosach, paznokciach.

Ujemny bilans azotowy świadczy o niedostatecznej podaży składników odżywczych, a więc o postępującym wyniszczaniu chorego. Dodatni bilans azotowy charakterystyczny jest dla fazy anabolicznej, kiedy rezerwy białkowe organizmu ulegają odbudowie.

W stanach hiperkatabolizmu, gdy dokładne wyliczenie koniecznej podaży jest szczególnie istotne, obliczenia oparte na wzorze nie zawsze są zgodne z rzeczywistą utratą azotu [11,12]. Dokładniejszą ocenę daje oznaczanie wydalania azotu przez sumowanie wydalanego azotu w postaci mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, azotu alfa-aminowego, amoniaku oraz białka. Wykonując obliczenia należy pamiętać, że 1 g azotu jest zawarty w: 2,14 g mocznika; 2,69 g kreatyniny, 3,0 g kwasu moczowego, 1,0 g azotu alfa-aminowego, 1,22 g amoniaku, 6,54 g białka. Jednak „złotym standardem” w ocenie strat azotu pozostaje metoda Kjeldahla oraz metoda pirochemiluminescencji [11,12], bowiem metody te umożliwiają rzeczywistą ocenę zawartości azotu całkowitego nie tylko w moczu, ale również w innych płynach ustrojowych. Wykazano, że u chorych z czynnymi przetokami przewodu pokarmowego straty azotu poprzez przetokę mogą wynosić nawet do 2,7 mg ml^-1 [13]. Przy czym duży rozrzut wyników otrzymanych w cytowanej pracy – od 0,1 do 9,7 g azotu na dobę – uniemożliwia przyjęcie jakiejkolwiek szacunkowej wartości średniej. Stąd też w tej grupie chorych ważne jest każdorazowe, empiryczne określenie pozanerkowych strat azotu. Metoda Kjeldahla jest techniką pracochłonną – czas wykonania analizy trwa około dwóch dni. Natomiast metoda pirochemiluminescencji wymaga drogiego, specjalistycznego sprzętu. Stąd też nie są to niestety metody powszechnie dostępne.