We have compared time course and quality of intravenous regional anesthesia (IVRA) in fifty patients, randomly assigned to two groups to receive 40 cc of 0.25% lidocaine with 0.1 mg fentanyl and 1 mg mivacurium or 40 ml of 0.5% lidocaine for day-case hand surgery.
Motor blockade was assessed using accelerometry during train-of-four stimulation (TOF-Guard, Organon-Teknika, Holland); a sensory block – with prick and temperature tests. Patients and surgeons assessed quality of the block using four points´ scale (poor, adequate, satisfactory, excellent).
Motor block was better in the group I, sensory block was comparable in both groups. Cuff release was not accompanied by any side effects. We conclude that IVRA with lidocaine- fentanyl-mivacurium mixture provides excellent analgesia and full motor block with half dose of lidocaine.

Celem pracy było porównanie znieczulenia odcinkowego dożylnego z użyciem lidokainy ze znieczuleniem mieszaniną środków o różnym punkcie uchwytu: lidokainy, fentanylu i miwakurium, zastosowanych u chorych poddanych zabiegom na kończynie górnej, wykonywanych w systemie chirurgii dziennej.
Badaniu poddano 50 chorych, których podzielono na dwie równe ilościowo grupy:
grupa I – 25 chorych znieczulanych mieszaniną 40 ml 0,25% roztworu lidokainy, 0,1 mg fentanylu i 1 mg miwakurium,
grupa II – 25 chorych znieczulanych 40 ml 0,5% roztworu lidokainy.
Oceniano czas osiągnięcia i trwania oraz jakość blokady czuciowej i ruchowej. Do oceny stopnia blokady ruchowej wykorzystano aparat TOF-GUARD, którym mierzono wskaźniki TOF i TW. Natomiast do oceny blokady czuciowej wykorzystano testy kłucia igłą i temperaturowy. Po zabiegu poddano ocenie jakość znieczulenia przez pacjenta i chirurga stosując 4-punktową skalę opisową (znieczulenie złe, dostateczne, dobre, bardzo dobre).
Na podstawie uzyskanych wyników i obserwacji stwierdzono: porównywalną, wystarczającą do wykonania procedur chirurgicznych jakość blokady czuciowej, znamiennie statystycznie lepszą blokadę ruchową w grupie I, brak objawów niepożądanych po zwolnieniu mankietu w obu grupach, przydatność techniki znieczulenia w systemie chirurgii dziennej. Należy również podkreślić, że zastosowanie mieszaniny fentanylu, miwakurium i zredukowanej o połowę dawki lidokainy zapewnia właściwą analgezję i pełną blokadę ruchową.

Znieczulenie odcinkowe dożylne (Intravenous Regional Anaesthesia – IVRA) jest metodą stosowaną do zabiegów na kończynach górnych i dolnych już od 1920 roku. Stosowana tradycyjnie monoanestezja lidokainą czy prylokainą nie daje wystarczającego porażenia ruchowego kończyny operowanej, co często utrudnia wykonanie precyzyjnych zabiegów oraz, co istotne, grozi powikłaniami w razie nieszczelności mankietu [1,2,3,4,5].

Metoda ta, rozwijana i modyfikowana w następnych latach przez wielu autorów stała się szeroko stosowanym w świecie sposobem uzyskiwania analgezji do krótkotrwałych zabiegów w obrębie kończyn. Pomimo swej prostoty, w naszym kraju nie znalazła znacznego uznania i nie jest powszechnie stosowana. Jedną a prawdopodobnie najistotniejszą z przyczyn jest słuszna obawa o bezpieczeństwo chorego, wynikająca z niemożności ciągłego kontrolowania szczelności mankietu uciskowego zakładanego na kończynę. Nagły spadek ciśnienia może spowodować przedostanie się środka znieczulającego miejscowo w dużej dawce do krążenia systemowego i wywołanie objawów toksycznych, z tragicznymi często skutkami. Chcąc zapobiegać takim niedogodnościom technicznym i w trosce o bezpieczeństwo pacjentów skonstruowano aparaty pozwalające monitorować w sposób ciągły wielkość ciśnienia w mankietach uciskowych i znacznie usprawniające samą technikę wykonywania odcinkowej analgezji dożylnej. Poszukiwano również połączenia środków, które pozwoliłyby na zmniejszenie dawki środka analgezji miejscowej a jednocześnie zapewniły dobre i bezpieczne warunki znieczulenia szczególnie u pacjentów, którzy po zabiegu tego samego dnia wracają do domu [1,2,3,4,5,6,7,8,9].

Celem pracy było porównanie znieczulenia odcinkowego dożylnego z użyciem lidokainy ze znieczuleniem mieszaniną środków o różnym punkcie uchwytu: środka znieczulenia miejscowego – lidokainy, opioidu – fentanylu i środka zwiotczającego – miwakurium, zastosowanych u chorych poddanych zabiegom na kończynie górnej, wykonywanych w systemie chirurgii dziennej.

Badaniami objęto 50 chorych, którzy wyrazili pisemną zgodę na przeprowadzenie badań, operowanych z powodu choroby Dupuytrena, plastyki rozległych blizn, wycięcia guzków tkanek miękkich. Stopień ryzyka operacyjnego znieczulanych pacjentów oceniano wg skali ASA od I do II. Dane ogólne o chorych przedstawiono w tabeli I.

Do znieczulenia zastosowano aparat Tourniquet – 5000 ELC (VBM, USA), w którym elektrycznie zasilany kompresor umożliwia niezależne wypełnianie podwójnego mankietu oraz pneumatycznych rękawów do wyciskania krwi z operowanych kończyn zarówno górnych jak i dolnych. Ciśnienie w mankietach i rękawach można płynnie regulować za pomocą czytelnie oznakowanych pokręteł, które dodatkowo posiadają zabezpieczenia przed przypadkowym zwolnieniem. Manometry zegarowe pokazują wartości ciśnienia panującego w mankietach uciskowych i rękawach służących do wyciskania krwi z kończyn. Aparat posiada zasilany baterią elektroniczny stoper, umożliwiający kontrolowanie czasu trwania niedokrwienia i zabiegu. W skład zestawu oferowanego przez firmę wchodzą dwa komplety mankietów i rękawów, oddzielnie na kończynę górną i dolną. Cały aparat zamontowany jest na ruchomej podstawie, umożliwiającej łatwe przemieszczanie.

Pacjentów na zasadzie randomizacji podzielono na dwie grupy, ze względu na stosowane środki znieczulenia.

Procedurę znieczulenia rozpoczynano od wkłucia kaniuli dożylnej o średnicy 1,2 mm do żyły przedramienia kończyny górnej nieoperowanej, do której podłączano wlew kroplowy krystaloidów. Do żyły grzbietu dłoni kończyny operowanej wprowadzano kaniulę o srednicy 0,8 mm. Po jej umocowaniu do skóry rozpoczynano znieczulenie. Po uzyskaniu niedokrwienia kończyny (ciśnienie w mankiecie o 150 mm Hg (20 kPa) wyższe od ciśnienia skurczowego mierzonego u pacjenta) przez kaniulę podawano przez 5 minut: w grupie I. (25 chorych) – kolejno 0,1 mg fentanylu, 1 mg miwakurium oraz 40 ml 0,25% roztworu lidokainy, a w II. 40 ml 0,5% roztworu lidokainy (Xylocaine, Astra, Szwecja). Przed zaciśnięciem mankietu przyklejano do kończyny operowanej elektrody aparatu TOF-Guard (Organon-Teknika), aby oznaczyć wyjściowe parametry zwiotczenia mięśni tj.: TOF (stymulacja ciągiem czterech impulsów) – stosunek czwartej odpowiedzi do pierwszej oraz TW – wartość bodźca supramaksymalnego.

Po podaniu środków znieczulających mierzono czas zaniku TOF (tylko w grupie I) i TW do momentu osiągnięcia wartości równej 0. Oznaczano również wartości w/w parametrów w 5 i 10 minucie od momentu rozpoczęcia podawania środków.

W 5. i 10. minucie oznaczano także jakość i stopień blokady czuciowej wykonując test kłucia igłą i temperaturowy.

Po 10 minutach zmieniano wypełnienie mankietów uciskowych: zwalniano mankiet dalszy a zaciskano bliższy.

Po wykonaniu zabiegu zwalniano mankiet uciskowy i od tego momentu w 5, 10, 30 i 45 minucie oznaczano średni procent zmian TOF (tylko w grupie I) i TW oraz czucie bólu i temperatury. Oceniano również bolesność mankietu uciskowego odczuwaną przez pacjenta. Po zabiegu poddano ocenie jakość znieczulenia przez pacjenta i chirurga stosując czteropunktową skalę opisową (znieczulenie złe, dostateczne, dobre, bardzo dobre).

Po zabiegu pacjent pozostawał pod nadzorem przez 1-2 godziny. Zwracano szczególną uwagę na wystąpienie ewentualnych objawów niepożądanych związanych z zastosowaniem środków zwiotczających, opioidów i miejscowo znieczulających.

W czasie zabiegu monitorowano następujące parametry: ciągły zapis EKG, częstość pracy serca (HR), skurczowe (SBP) i rozkurczowe (DBP) ciśnienie tętnicze krwi, saturację krwi (SpO2). Dodatkowo kontrolowano przez cały czas trwania zabiegu wielkość ciśnienia (150 mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego) w mankietach uciskowych aparatu.

Pacjent opuszczał oddział gdy: całkowicie ustąpiła blokada czuciowa i ruchowa, był przytomny (zorientowany co do miejsca i czasu), funkcje układowe były stabilne (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech), nieobecne były powikłania chirurgiczne (krwawienia), pozostawał bez nudności i wymiotów, nie odczuwał nadmiernego bólu pooperacyjnego.

Otrzymane wyniki badań poddano analizie statystycznej za pomocą testu t-Studenta, Wilcoxona i Cohrana-Coxa przyjmując poziom istotności p=0,05.

Czas operacji w grupie I wynosił od 35 do 70 minut (średnio 54,00±6,84 min.) a w grupie II od 40 do 75 minut (średnio 54,42±6,51 min.). Różnica była nieistotna statystycznie (p>0,05).

Wyjściowa wartość TOF w grupie I wynosiła 102,42±8,12 %, w grupie II nie była mierzona. Wartość TW w grupie I wynosiła 97,25±30,90 %, a w grupie II 93,17±15,27 % i była to różnica nieistotna statystycznie (p>0,05). Czas zanikania TOF i TW w grupie I wynosił 318,33±64,98 sekund – jest to czas po którym uzyskiwano pełne zwiotczenie.

Porównując średni % zmian TW w indukcji znieczulenia (tab. II) stwierdzono istotne różnice (p<0,05) pomiędzy grupami. W grupie I już w 5 minucie od rozpoczęcia podawania środków uzyskiwano prawie pełne zwiotczenie mięśni, a w grupie II istotnie (p<0,05) mniejszy stopień porażenia ruchowego, który stopniowo pogłębiał się.

W teście temperaturowym i kłucia igłą (tab. II) stwierdzone różnice pomiędzy grupami były nieistotne statystycznie (p>0,05).