Authors describe an opioid-related case of respiratory depression that developed several hours after surgery,

Autorzy opisują przypadek depresji oddechowej u pacjenta, w kilka godzin po zabiegu operacyjnym, u którego zastosowano opioid w leczeniu przeciwbólowym.

Od przeszło 2 lat w Szpitalu Miejskim w Skarżysku-Kamiennej ból pooperacyjny leczy się wg specjalnie opracowanego schematu. Karta leczenia bólu pooperacyjnego, wydrukowana na odwrotnej stronie karty znieczulenia, podąża wraz z pacjentem do jego macierzystego oddziału. Znajdujemy w niej 3 warianty podawania leków przeciwbólowych, które anestezjolog prowadzący znieczulenie rozpisuje na okres I doby pooperacyjnej (ryc. I).

Ten sposób leczenia bólu pooperacyjnego zastosowano u ponad 1000 pacjentów uzyskując zadowalający poziom analgezji. Dawki leków przeciwbólowych dobierane są indywidualnie, a uwzględniają rodzaj zabiegu, ogólną ilość zużytych leków, wiek chorego, masę ciała, wywiad w kierunku chorób układu oddechowego, układu krążenia, wcześniejszych epizodów bezdechów oraz chrapania. Jest to niezwykle istotne, gdyż jak wiadomo wszystkie opioidy powodują proporcjonalną do dawki depresję oddychania. Bezpośrednie działanie na ośrodek oddechowy zmniejsza jego wrażliwość na CO₂, wywołując zwolnienie i pogłębienie oddechu, aż do całkowitego zatrzymania. Działanie to jest bardziej widoczne u ludzi starszych, u chorych z niewydolnością krążenia, wątroby, u osób otyłych, podczas jednoczesnego stosowania środków uspokajających i nasennych [1].

72-letni chory, o masie ciała 70 kg, był operowany z powodu objawów zapalenia wyrostka robaczkowego, w trybie pilnym, w znieczuleniu ogólnym. W wywiadzie nie podawał cech choroby obturacyjnej płuc, występujących wcześniej epizodów depresji oddechowej i bezdechów nocnych. Po badaniu fizycznym chorego zaliczono do grupy ryzyka ASA II, Mallampati I.

W premedykacji chory otrzymał dożylnie 10 mg diazepamu na 45 min. przed zabiegiem. Leki zastosowane do indukcji obejmowały 100 mcg fentanylu, 250 mg tiopentalu i 50 mg suksametonium. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną N₂O/O₂ – 60/40% i frakcjonowanymi dawkami atrakurium (20 + 10 mg) i fentanylu po 100 mcg (ogółem 300). Czas zabiegu wyniósł 30 min. Pod koniec operacji, przed wybudzeniem chorego, podłączono wlew kroplowy zawierający 100 mg ketoprofenu i 10 mg morfiny (wariant 1 wg karty stosowania leków przeciwbólowych). Po 10 min. od zakończenia zabiegu pacjent został ekstubowany. W sali wybudzeń przebywał 75 min, a następnie został przekazany do Oddziału Chirurgii w pełni wydolny oddechowo i krążeniowo (6 pkt. wg skali Stewarda).

Po 3 godz. 35 min. od zakończenia zabiegu, w Oddziale Chirurgii wystąpiło zatrzymanie oddechu. Wlew kroplowy leków przeciwbólowych zakończył się 15 min. wcześniej i trwał 3 godz. 20 min. U chorego rozpoczęto sztuczny oddech zestawem resuscytacyjnym, a następnie po zaintubowaniu został przewieziony do OIT, gdzie wentylację kontynuowano respiratorem, w trybie SIMV, 100% tlenem. Wstrzyknięto 0,4 mg naloksonu oraz podłączono wlew 12 g piracetamu. Po 5 min. wentylacji powrócił oddech własny i chory oddychał dalej przez rurkę intubacyjną. Po godzinie został ekstubowany, był przytomny z utrzymującą się niepamięcią wsteczną. Po II dobach został przekazany do Oddziału Chirurgii bez klinicznych cech uszkodzenia OUN.

Ten sam chory cztery miesiące później był operowany ponownie z powodu niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego. Operacja w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, trwała 1 godz. 40 min,. Po zabiegu chory, ze względu na przedłużającą się niewydolność oddechową, częste bezdechy, niestabilność krążeniową, został przyjęty do OIT. W leczeniu przeciwbólowym stosowano ketoprofen oraz hydroksyzynę. Po kilku godzinach pacjent został ekstubowany, oddychał wydolnie. Po trzydniowym monitorowaniu w OIT i uzyskaniu pełnej stabilizacji oddechowo – krążeniowej został w IV dobie wypisany do Oddziału Chirurgii.

Ośrodkowa depresja oddechowa jest jednym z najcięższych powikłań pooperacyjnych. Na podstawie badań wykonanych we Francji wykazano, że depresja oddechowa we wczesnym okresie pooperacyjnym jest odpowiedzialna za połowę anestezjologicznych zgonów i uszkodzeń mózgu [2]. Powodowana jest depresyjnym działaniem narkotyków na ośrodek oddechowy (reakcja z receptorami opioidowymi miu-2 znajdującymi się w pniu mózgu wskutek upośledzenia szlaków wzajemnie unerwiających neurony wdechowe i wydechowe) [3].

Severinghaus i Mitchell udanie nazwali ten stan klątwą Ondyny – nimfy wodnej, która została uwiedziona przez zwykłego śmiertelnika i w odwecie pozbawiła go funkcji automatycznych, co sprawiło, że musiał pamiętać o oddychaniu. Gdy w końcu zasnął, musiał umrzeć [4].

Opioidy upośledzają wentylację przez zwolnienie częstości oddechów, zmniejszenie wentylacji minutowej oraz osłabienie odpowiedzi wentylacyjnej na dwutlenek węgla. Zaburzenia wymiany gazowej w płucach w dwóch pierwszych godzinach pooperacyjnych pojawiają się dość często nawet po niewielkich operacjach i u pacjentów bez wcześniejszych schorzeń płucnych. Przyczyny tych wczesnych powikłań wiążą się zazwyczaj ze znieczuleniem ogólnym. Jedną z nich jest hipowentylacja pęcherzykowa, wywołana przetrwałym działaniem analgetyków opioidowych, anestetyków i środków zwiotczających [5].