Ciąża wielopłodowa jest to jednoczasowy rozwój dwóch lub większej liczby płodów w macicy. Według reguły Hellina częstość występowania ciąży wielopłodowej maleje ze wzrostem liczby płodów w postępie geometrycznym. W przypadku ciąży bliźniaczej wynosi 1: 80, trojaczej 1: 80 do drugiej potęgi, a w przypadku ciąży czworaczej 1: 80 do trzeciej potęgi.

W ostatnich latach o około 20-45% wzrosła liczba ciąż wielopłodowych będących wynikiem z jednej strony stymulacji jajeczkowania gonadotropinami a z drugiej coraz bardziej dostępnego zapłodnienia pozaustrojowego, gdyż regułą jest jednoczasowy transfer do jamy macicy od 3 do 5 zarodków.

W ciąży wielopłodowej wskutek zwiększonego obciążenia mechanicznego i czynnościowego dolegliwości ciążowe pojawiają się wcześniej, częściej i są bardziej nasilone.

W przypadku ciąży wielopłodowej obwód brzucha ciężarnej powiększa się znacznie szybciej i o wiele więcej niż wskazywałby wiek ciążowy liczony według reguły Naegelego. Dochodzi do większego przyrostu masy ciała. Ruchy płodów są nasilone i uporczywe. Wskutek znacznego uniesienia przepony i spłycenia oddechu subiektywne uczucie duszności jest dużo większe. Te zmiany prowadzą do znacznego zmniejszenia tolerancji wysiłku. Zwykle o wiele wcześniej dochodzi do nudności, wymiotów. W sytuacji kiedy się pojawiają, są zwykle bardziej nasilone i uporczywe. Ciężarna w ciąży wielopłodowej może również odczuwać długotrwały i nieprzyjemny ucisk w dole brzucha, a także nasilony ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Znacznie częściej występują żylaki odbytu i podudzi [1].

Zmiany w układzie oddechowym są zwykle bardziej nasilone i anestezjolog musi o tym pamiętać. Znacznie zmniejsza się czynnościowa pojemność zalegająca (FRC), wydechowa objętość zapasowa, oraz objętość zalegająca [2]. Wszystkie ciążowe zmiany w układzie oddechowym usposabiają do hipoksemii, hiperkapnii i kwasicy oddechowej.

Układ krążenia adaptuje się do rozwijającej się ciąży wielopłodowej. Zwiększa się kurczliwość włókien mięśnia sercowego i pojemność minutowa, natomiast rezerwa sercowa jest znacznie ograniczona [2,3]. Dochodzi do wzrostu objętości osocza o około 50-60%. W ciąży pojedynczej ten wzrost wynosi około 40%.

Ciężarna ma zwykle skłonność do niedokrwistości tak względnej jak i prawdziwej z niedoboru żelaza oraz megaloblastycznej z niedoboru kwasu foliowego [4]. Czynnikiem sprawczym jest zwykle zwiększone zapotrzebowanie płodów i ograniczona zdolność przyswajania przez organizm matki (łożysko w sposób czynny transportuje oba związki do płodów) [4].

W układzie pokarmowym dochodzi do przemieszczenia żołądka dogłowowo. Oś żołądka z pionowej staje się pozioma. Rośnie ciśnienie wewnątrzżołądkowe a obniżeniu ulega napięcie ściany żołądka. Znacznie zwalnia się motoryka. Dochodzi do przesunięcia bariery przełykowej chroniącej przed zarzucaniem treści pokarmowej i przemieszczenia tej części żołądka ku górze. Zwiększa się skłonność do zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Pod wpływem progesteronu dochodzi do zmniejszenia napięcia dolnego zwieracza przełyku i uwalniania gastryny pochodzenia łożyskowego, która powoduje zwiększone podstawowe wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego [5].

Z uwagi na większą łączną masę łożyska w ciąży wielopłodowej gastryny uwalnia się więcej. Opróżnianie żołądka jest opóźnione i to zarówno na drodze humoralnej jak i mechanicznej. Może dochodzić do pogorszenia mechanicznej drożności dwunastnicy. Wymienione wyżej zmiany powodują większą skłonność do nudności i wymiotów.

Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym układzie moczowym i w wątrobie są podobne, jak w ciąży pojedynczej [2].

Ciąża wielopłodowa to ciąża o zwiększonym ryzyku zarówno dla matki jak i dla płodów [1,2,6,7,8,9,10,11]. Dwa razy częściej niż w ciążach pojedynczych dochodzi do samoistnego poronienia. W wielu przypadkach może występować niewydolność szyjkowo-cieśniowa. Ciążę wielopłodową znamiennie częściej wikła nadciśnienie indukowane ciążą [6]. Ciężka gestoza i stan przedrzucawkowy występuje 3-5 x częściej niż w ciąży pojedynczej [1,2,7]. Zwykle objawy występują już w pierwszym trymestrze i posiadają tendencje do ciężkiego przebiegu.

W 75% ciąża wielopłodowa kończy się porodem przed spodziewanym terminem [1,2,6,9,10,11,12,13]. Szczyt aktywności skurczowej błona mięśniowa macicy osiąga około 30-32 tygodnia ciąży, podczas gdy w ciąży pojedynczej występuje to około 34-38 tygodnia. W wielu przypadkach dochodzi do przedwczesnego, samoistnego pęknięcia pęcherza płodowego. Ciąża mnoga usposabia do patologii łożyska pod postacią łożyska przodującego. Całkowita powierzchnia łożyska jest większa i stwarza to niebezpieczeństwo schodzenia łożyska aż do okolicy ujścia wewnętrznego. Może dochodzić do przedwczesnego odklejenia prawidłowo usadowionego łożyska, zwykle w następstwie pęknięcia worka owodniowego pierwszego płodu lub bardzo silnych skurczów macicy po porodzie pierwszego dziecka. W przypadku obumarcia jednego lub większej liczby płodów w II lub III trymestrze ciąży może wystąpić zespół DIC [14]. Do powikłań dochodzi zwykle nie wcześniej niż po 5 tygodniach. Ilość utraconej krwi w II i III okresie porodu jest o 50% większa niż w ciążach pojedynczych, z uwagi na częściej występujące krwotoki z subatonicznej macicy oraz wolniejsze i nieprawidłowe obkurczanie się macicy po porodzie. Znamiennie częściej zachodzi konieczność kontroli jamy macicy łyżką położniczą z powodu niekompletnego popłodu [1,9].

Ciąża wielopłodowa jest ciążą o wysokim ryzyku także dla dziecka. Zagrożenie dla płodów wynika z częstszego niż w ciążach pojedynczych obumarcia jednego lub większej liczby płodów. Znamiennie częściej dochodzi do zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego i to zarówno o typie symetrycznym jak i niesymetrycznym. Ciąża wielopłodowa predysponuje do patologii łożyska i to w szerokim rozumieniu znaczenia tego słowa. Specyficzną patologią związaną z większą ilością płodów w jamie macicy jest zespół podkradania, nazywany inaczej zespołem transfuzji płodowo-płodowej. Zespół ten może być przyczyną nawet bardzo dużej dysproporcji masy płodów, która w skrajnych przypadkach prowadzi do sytuacji obumarcia jednego płodu i powstania tak zwanego płodu papierowatego [1,9,15,16,17]. W przeprowadzonych meta-analizach stwierdzono częstsze występowanie zarówno drobnych jak i poważnych wad wrodzonych [18,19,20,21,22,23]. Z wielowadziem częściej współistnieje wielowodzie, które może dotyczyć jednego lub wielu worków owodniowych.

Z obserwacji klinicznych wynika, iż w przypadku ciąż wielopłodowych płody zagrożone są ryzykiem wcześniactwa, które pojawia się w ciążach bliźniaczych w około 25%, trojaczych 50% a w czworaczych nawet w 75% [1,2,6]. W wielu sytuacjach występuje zagrożenie życia jednego lub większej liczby płodów i konieczność szybkiego lub natychmiastowego ukończenia ciąży [1,9]. Patologia porodu pod postacią wypadnięcia części drobnych lub pępowiny zdarza się 5 razy częściej, niż w ciążach pojedynczych. Często samoistny poród jest niemożliwy wskutek nieprawidłowych położeń i ułożeń płodów oraz możliwości ich kolizji. Znacznie zwiększa się liczba rozwiązań zabiegowych. Próbę porodu drogami i siłami natury we współczesnym położnictwie podejmuje się w przypadku ciąż bliźniaczych z położeniem podłużnym główkowym obu płodów lub podłużnym główkowym pierwszego płodu i miednicowym lub innym drugiego płodu, ale pod warunkiem, że istnieją warunki do dokonania obrotu [1,9,25].

We wszystkich innych sytuacjach położniczych oraz w ciążach wielopłodowych o większej liczbie płodów zwykle wykonywane jest cięcie cesarskie [26].

Interwencja anestezjologa u pacjentek w ciąży wielopłodowej może być konieczna przed planowaną ciążą, w każdym momencie tej ciąży oraz w okresie porodu i połogu.

Przed planowaną ciążą anestezjolog może spotkać się z pacjentką w sytuacji konieczności wykonania znieczulenia do planowego zabiegu pobrania komórek jajowych. Obecnie najczęściej wykonywane są dwa typy zabiegów. Pierwszy to laparoskopowe pobranie komórek jajowych w znieczuleniu ogólnym. Coraz częściej wykonuje się jednak zabieg pobrania komórek jajowych poprzez nakłucie jajnika przez sklepienia z udziałem anestezjologa lub bez niego. Transfer zarodków do jamy macicy zwykle odbywa się bez udziału anestezjologa i tylko w sytuacjach wyjątkowych zachodzi konieczność znieczulenia.

W I i II trymestrze ciąży wielopłodowej może zaistnieć konieczność założenia szwu szyjkowego z powodu niewydolności szyjkowo-cieśniowej. W przeważającej liczbie przypadków z reguły wykonywane jest wówczas krótkie znieczulenie dożylne plus podaż anestetyków wziewnych „przez maskę” z zachowanym oddechem własnym pacjentki. Ciężarną przygotowuje się jak do planowej operacji. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia obrzęku płuc w sytuacji stosowania przez położników tokolityków w ciągłym wlewie dożylnym celem wyhamowania czynności skurczowej mięśnia macicy [2].

Obrzęk płuc w przypadku stosowania tokolityków występuje u około 5% pacjentek otrzymujących tokolityki adrenergiczne; zazwyczaj pojawia w 24-48 godzin po rozpoczęciu terapii, częściej u pacjentek z istniejącymi wcześniej chorobami serca. Do czynników usposabiających należy: niedokrwistość, przewodnienie, hipokalemia, posocznica, skojarzona terapia magnezem oraz stosowanie glikokortykosteroidów. Uważa się, że obrzęk powstaje w mechanizmie niekardiogennym, dochodzi do niego wskutek wzrostu rzutu minutowego o około 40-70% po początkowej dawce leków oraz zatrzymania wody i sodu. Powoduje to wzrost ciśnienia hydrostatycznego w płucach i wzrost przepuszczalności błon dla wody i sodu [2].